商業健康保險精準扶貧調查報告

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摘要：黨的十八大以來，以習為核心的黨中央，以高度的政治感、使命感和責任感，把扶貧開發工作提升至治國理政的新高度，把扶貧開發作為實現第一個百年奮斗目標的重點工作，以前所未有的高度和力度大力推進脫貧攻堅戰略。中國人壽青海省分公司結合欠發達地區特點，將政策性醫療保險和商業健康保險相結合，實現多層次的醫療保障體系。在助力全面建成小康社會，打贏脫貧攻堅戰的過程中起到重要作用。

關鍵詞：精準扶貧;城鄉居民;健康保險

黨的十八大以來，脫貧攻堅成為我國全面建成小康社會的底線任務和標志性指標。五年來，在以習為核心的黨中央的正確領導下，我國扶貧取得舉世矚目的成就，六千多萬貧困人口穩定脫貧，貧困發生率從10.2%下降到4%以下。2015年11月，中共中央、國務院頒布《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，提出金融支持脫貧攻堅的一攬子政策，明確要求：“要開展醫療保險和醫療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧”。保險作為金融體系的重要支柱，作為扶危濟困的行業，在減少因災因病返貧致貧、優化扶貧資源配置、促進貧困地區產業發展方面有獨特優勢。2012年12月以來，中國人壽青海省分公司積極參與城鄉居民大病等政策性醫療保險，充分發揮商業保險精準扶貧的職能作用，效果明顯。

一、商業健康保險在扶貧攻堅中的重要作用

國家提出的精準扶貧政策，以每年脫貧1300萬人以上的成就，被譽為“最偉大的故事”。精準扶貧是新時期扶貧工作的戰略選擇，是對以往扶貧工作的改進與發展，其要求通過“貧困縣→貧困村→貧困戶→貧困者”的層層深入，以達到“扶貧對象精準、項目安排精準、資金使用精準、措施到戶精準、因村派人精準、脫貧成效精準”的目標。黨的報告指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”；在全國衛生與健康大會上，強調，要把人民健康放在優先發展的戰略地位，普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，全方位、全周期保障人民健康，為實現“兩個一百年”奮斗目標、實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎；國務院下發了《關于促進健康服務業發展的若干意見》。從現在到2020年，是全面建成小康社會的決勝期。隨著“健康中國”戰略的實施，健康保險將成為政府加強和創新社會治理的重要手段，在保障和改善民生、助力脫貧攻堅等方面發揮更加重要的作用，具有廣闊的發展空間?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于打贏脫貧攻堅戰的決定》中明確要求：“要開展醫療保險和醫療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧”。2016年5月，中國保監會與國務院扶貧辦聯合印發了《關于做好保險業助推脫貧攻堅工作的意見》，明確提出了堅持定向、精準、特惠、創新的原則，創新保險扶貧體制機制，建立與國家脫貧攻堅戰相適應的保險服務體制機制，對保險業做好扶貧開發工作提供了科學指南和理論遵循。保險的本質是互幫互助、扶危濟困，與精準扶貧具有天然的內在聯系，參與扶貧開發具有獨特的機制優勢。保險最基本的職能正是在大范圍人群中轉嫁個人風險，為發生不幸事件的個體提供經濟補償，保險本身即具有精準性，這恰恰與“精準扶貧”的扶貧攻堅要求高度吻合，而商業保險立足保險公司業務特點，依托專業和規模優勢，將健康險作為攻堅扶貧主戰場，在精準扶貧工作中起到至關重要的作用：（一）以政策性健康險為基礎，開創扶貧攻堅新思路。城鄉居民基本醫療保障制度是“健康中國”戰略下的一項惠民政策，是我國多層次社會保障體系中最基本的醫療保障制度。城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是對基本醫療保障制度的拓展和延伸，在基本醫療保險報銷的基礎上，對個人負擔的部分再給予一定比例報銷。城鄉居民大病保險制度是保障和改善民生的重大舉措，已經成為中國特色醫療保險體系的重要組成部分，是緩解城鄉居民因病致貧、因病返貧，助力精準扶貧的有效手段,是用“中國式”智慧解決醫改這個世界性難題的重大理論和實踐創新。按照“定向、精準、特惠、創新”的扶貧原則，通過定向致貧重災區、精準對接貧困戶、貧困建檔人群保費優惠以及服務內容創新等方式，切實發揮大病保險的兜底保障作用?；轁扇嗣竦尼t療保險政策與商業保險公司專業化的服務相結合，極大程度上實現了人民“病有所醫”的美好心愿，彰顯了社會主義制度的優越性，也鞏固了黨的執政能力和地位，同時在均衡醫療資源、平衡醫患權益方面，也起到了“助推器”的作用。（二）以商業補充健康險產品為助力，拓展扶貧攻堅新舉措。中國人壽緊緊發揮主營業務特點和網點優勢，不斷擴大保險供給，豐富、創新扶貧舉措。2016年以來，根據建檔立卡貧困戶和特定貧困人群的保險需求，在開展政保業務經驗的基礎上，公司先后開發了針對農村低保戶、五保戶和孤兒群體的“國壽附加兩保一孤團體重大疾病保險”、“國壽附加扶貧意外費用補償團體醫療保險”等一系列扶貧保險產品，逐漸形成了“扶貧?！毕盗蟹鲐殞佼a品，全面覆蓋人身意外、意外醫療、重大疾病及大病補充等，有力地滿足了貧困人口的保險保障需求，順應了供給側改革背景下保險扶貧的發展方向，提高了保險扶貧的針對性和精準性。

二、青海省商業健康保險扶貧工作基本情況

2016年11月，中央扶貧開發工作會議后，青海省委專題召開了扶貧開發工作會議，并制定出臺了一系列打贏脫貧攻堅戰的實施意見，全面提出了“四年集中攻堅，一年鞏固提升”。為貫徹落實中央和省委、省政府的決策部署，切實把脫貧攻堅擺在頭等大事,放在第一民生工程的地位上，省委、省政府出臺了《關于打贏脫貧攻堅戰提前實現整體脫貧的實施意見》。制定了發展產業、易地搬遷、資產收益、轉移就業、醫療保障和救助、發展教育、生態保護、低保兜底等“八個一批”脫貧攻堅行動計劃，以及交通、水利、電力、醫療衛生、科技、通信、金融、文化惠民、電商和市場體系建設、農牧民危舊房改造等十個行業扶貧專項方案，形成了“1+8+10”脫貧攻堅政策體系，進一步細化了精準扶貧、精準脫貧的實現路徑。在醫療保障和救助方面，青海省衛生計生委與省扶貧開發局召開健康扶貧工作協同推進會，對青海省地方病、傳染病、高原病、慢性病這四類疾病患者予以精準扶貧和專項救助，進一步加大健康扶貧的工作力度。省人力資源和社會保障廳出臺政策，調整城鄉居民大病醫療保險報銷政策，提高了貧困人口的醫療待遇保障，向貧困人口進行大幅傾斜，真正做到了貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，防止“因病致貧、因病返貧”的發生。通過一整套強有力的“組合拳”，為打贏脫貧攻堅戰提供了堅實的政策保障。（一）大力推動大病保險，有效遏制因病致貧、返貧。為做好城鄉居民醫療保險工作，提升服務質量，青海省政府積極探索與商業保險公司共同合作的形式，切實做好民生工程。2012年9月，省長辦公會通過《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）》，確定城鄉居民大病保險采用“政府主導、商業運作”模式，實行省級統籌，12月1日正式啟動大病保險工作，在全國實現兩個“率先”，即率先在全省范圍內開展了城鄉居民大病保險工作，率先實現將大病保險省級統籌模式。經過公開招標，中國人壽青海省分公司承辦海南州、黃南州、果洛州及西寧市城鄉居民大病保險服務工作，人保財險承辦海東市和海西、海北、玉樹州城鄉居民大病保險服務工作。大病保險工作政策性強、牽扯面廣、關注度高，開展大病保險在國內尚屬首例，既沒有可借鑒的歷史經驗，也無現實可遵循的實例，青海作為全國第一個先行啟動的省份，對全國的大病保險工作具有很強的示范作用，也給公司管理帶來巨大的壓力和挑戰。中國人壽青海省分公司高度重視，站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，將此作為一項政治任務、戰略業務來抓，提出立足省情、探索創新，將大病保險業務做成國壽系統模板的目標，探索出一套符合青海省大病保險業務運行模式。公司成立了一把手任組長，負總責的大病保險工作領導小組，分管的領導任副組長，具體抓，并成立了健康保險事業部，具體負責大病保險管理工作。與此同時，在省會西寧成立了省醫療保險管理服務中心，實現業務省級集中審核、專業化管理；在城區10家大型定點醫療機構以及大病醫療保險管理服務中心和縣級公司設立了大病醫療保險服務窗口，利用現有的大病醫療保險信息系統，實現參保參合群眾在定點醫療機構與基本醫保即時結算，形成了省、市、縣完整的三級管理機構、服務隊伍。大病保險政策實施五年多來，中國人壽青海省分公司累計承保中標地區城鄉居民1336.71萬人，年均承保222.79萬人，并為12.3萬人（次）提供大病保險結報服務，累計支付大病保險醫療費用64387.33萬元。城鄉居民大病患者住院費用報銷比例達70%以上，建檔立卡貧困人口大病患者住院費用報銷比例達90%，個人自付比例較開展大病業務開展前下降16%，中標地區“三州一市”3497名貧困人口已享受傾斜政策，大病結報費用共計1477.67萬元，切實解決了貧困人口患者“因病返貧、因病致貧”的民生難點,有病也扛著的老百姓如今敢去醫院看病了，人民群眾的獲得感和幸福感不斷增強。例如某藏族老人是達日縣莫壩鄉薩爾根村五社的建檔立卡貧困戶，膝下無兒無女，夫妻二人相依為命，靠政府發放的低保金和幫助別人放牧生活。2015年8月23日，由于一場大火將老人燒傷，經過26天的治療，共花費411400.12元。按規定基本醫保最高報銷10萬元，民政部門為其補助了5萬多元。達日縣大病保險工作人員在老人出院后第一時間收集病案資料，及時為她報銷大病醫療費用242748.7元。老人的老伴拉著工作人員的手老淚縱橫地說：“瓜真切！瓜真切！”（藏語意思：謝謝！）（二）積極探索扶貧小額健康險，實現精準健康保障。為扎實推進西寧市精準扶貧、精準脫貧，探索和創新保險扶貧的有效方式，發揮商業保險在助力脫貧攻堅工作方面的良好作用，確保保險扶貧工作取得實實在在的成效，西寧市2016年實施了精準扶貧“健康保”保險項目。2016年，中國人壽保險股份有限公司青海省分公司成功中標精準扶貧“健康?！北ｋU項目。該項目安排了11011.78萬元專項資金，為西寧市71881名建檔立卡貧困人口提供綜合保險，對意外傷害、身故、住院補充醫療實行保險全覆蓋；為19332名女性提供女性安康保險，實際參?？偨痤~1011.78萬元。對西寧市建檔立卡貧困戶中的育齡婦女實行多發婦科癌癥保險全覆蓋，著力解決因意外事故、因病致貧返貧問題。截至2017年底，西寧市精準扶貧“健康?！北ｋU項目共處理賠付案件9316件，賠付金額672.18萬元。“健康?！表椖康膶嵤?，減輕了貧困戶的醫療負擔，有效地解決了因意外事故、因病致貧返貧的問題，實現了西寧市建檔立卡戶貧困人口住院醫療費政策內個人自負部分的全兜底，體現了黨和政府對于廣大貧困戶的關心和關愛。為深入貫徹落實各級政府文件精神，將“精準扶貧工作”做實做好，切實解決貧困人口的保險保障問題，為貧困人口提供優質服務。在開展“健康?！惫ぷ鬟^程中，組成“健康保”服務團隊，在青海省組織的萬名干部下基層活動中，派出員工積極協調各鄉鎮做好“健康保”的宣傳、保險服務卡的發放、理賠流程的講解、理賠案件的收集以及參保對象的咨詢工作。根據《西寧市精準扶貧“健康?！北ｋU項目執行手冊》的相關要求，熟練掌握保障內容、理賠流程和對接要素，并與鄉政府聯合開展項目培訓，從而使“健康保”項目宣傳深入到每一個扶貧戶家庭。中國人壽用“客戶至上”的精細服務，溫暖了貧困客戶的心，得到了各地政府及貧困家庭的一致好評。農民日報、西海都市報等媒體多次對我公司優質的“健康保”服務進行宣傳報道。

三、青海省商業保險扶貧存在的問題

青海省海拔高、環境艱苦、高原病多、醫療成本高、服務半徑大、病程周期長,貧困具有區域性、綜合性的特征。主要表現在六個方面：一是貧困面積廣。全省98%地區屬于國家連片特困地區。藏區連片特困地區六州全覆蓋。二是貧困發生率高。全省貧困村1622個，占行政村總數的40%；“兩線合一”（扶貧標準和低保標準）建檔立卡貧困人口52萬，貧困發生率為13.2%，高于全國7.5個百分點。三是貧困程度深。大多數貧困人口居住在東部淺腦山區和高原高寒牧區，氣候高寒干旱，生態脆弱，基礎設施建設滯后，社會發育程度低，產業結構單一，增收難度大。四是脫貧成本高。貧困人口分布呈小集聚、大分散的特點，扶貧戰線長；貧困地區基礎設施落后，公共服務水平低，資金投入需求量大。五是致貧原因復雜。貧困人口致貧因素復雜多樣且交織疊加，主要致貧因素中因病、因殘、缺勞力、缺乏技能占比達55.4%。六是返貧壓力大。全省農村牧區貧困與非貧困界限不明顯，貧困地區資源稟賦差，抵御自然災害和市場風險能力弱，貧困群眾穩定脫貧難度大。

四、商業健康保險扶貧工作政策建議

（一）探索健康保險扶貧政策優化途徑。一是探索針對貧困患者的醫保政策優化途徑。目前全省大病保險對于建檔立卡貧困人口實行政策傾斜，將起付線由5000元降低為3000元，但是僅僅依托起付線降低的傾斜政策，并不能從根本上解決貧困人口的就醫壓力。根據全省醫保扶貧現狀，建議通過起付線降低與起付線累加的形式相結合，給予貧困患者更加優惠的起付線政策。二是探索關注脫貧患者的扶貧成果途徑。目前全省醫保政策實行“脫貧脫政策”，即已脫貧的患者不再享受大病保險傾斜政策。但是由于剛脫貧的貧困戶經濟承受能力仍處于較為脆弱的程度，一旦發生大病，極大程度上會導致再次因病返貧。因此如何保障脫貧人員的就醫問題，防止已脫貧人員因病返貧是一個值得深入探索的問題。（二）探索扶貧專屬保險產品多元化創新途徑。我國醫療保障制度最初設計原則為“廣覆蓋，?；尽?，而我國社會處于不斷發展之中，中國特色社會主義新時代的社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾?；诖吮尘?，僅僅依靠社會醫療保險的保障，必然是不充分的。在今后的保險扶貧工作中，商業保險公司需通過政策性健康險業務，將貧困人口的保險需求摸實摸透，發揮公司長期開展醫保業務的優勢和經驗，大力開發推廣保障內容涵蓋大病補充醫療保險、重大疾病保險、人身意外險、人身意外醫療險及外出務工人員意外險等多元化的商業健康險產品，不斷豐富完善扶貧保險保障體系。積極開發適應深度貧困地區的商業補充醫療保險產品，在產品費率上要給予優惠。產品設計做到因地制宜，突出精準、聚焦精準，真正圍繞建檔立卡貧困人口脫貧來設計產品，提升扶貧攻堅精準度，將商業保險參與精準扶貧工作推向深入。

作者:王興智 單位:中國人壽保險股份有限公司青海省分公司