護理保險制度發展現狀及對策

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摘要：系統梳理我國長期護理保險的發展現狀，分析目前長期護理保險制度發展的社會環境和實踐情況，提出目前我國長期護理保險制度試點地區逐步增多，籌資機制趨于多元化，保障范圍及服務內容逐步拓展，但是具體實踐中還存在籌資機制不清晰，保障對象的確定和評估缺少科學性，標準化保障體系尚未形成等問題。今后的研究應注重探索可推廣的長期護理保險運行模式，以建立可持續性的籌資機制和標準化保障體系。

關鍵詞：老齡化社會；長期護理保險；社會保障；籌資機制；標準化保障體系

隨著社會經濟發展和醫療技術水平提高，我國已經快速進入人口老齡化社會。據統計，截至2017年底，我國60歲以上人口達2．4億，占總人口的17．3％［1］，預計到2050年，這一群體人數將會增加到4．8億，老年人口占比將上升至34．9％［2］。在我國當前快速老齡化的社會環境下，失能、失智及罹患慢性病的老年人急劇增加是社會公共服務體系面臨的重要威脅。同時，由于此類人群經濟來源有限，照護服務需求與購買能力形成突出矛盾。為解決這一矛盾，國內外進行了諸多研究和探索，其中，建立長期護理保險制度是一項重要的策略。由于我國在該領域的研究起步較晚，長期護理保險尚處于探索試點階段。因此，有必要對我國長期護理保險制度的發展現狀進行及時的梳理分析，從而為制度的完善和推廣提供參考。

1長期護理保險制度的概述

長期護理保險（LongTermCareInsurance，LT－CI）是指被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病以及意外傷害，失去部分或全部日常生活能力，生活無法自理，需要接受專業護理機構服務或者在家中接受護理，對由此產生的服務費用進行補償的一種健康保險［3］。長期護理保險是一項惠及民生的保障制度，目前其重點保障對象是失能失智老年人以及“不可逆轉”情況下的慢性病患者等弱勢群體。服務項目涵蓋頭面部清潔、梳理、護理等27項基本生活照料及15項常用臨床護理項目，如飲食照料、安全照料、管道護理、心理護理等服務項目［4］。自21世紀以來，我國老齡化發展迅速，老年人口年齡結構的變化對我國養老服務和政策等方面提出了更高的要求。在此背景下引入長期護理保險制度，在一定程度上可以緩解養老問題給家庭與社會公共服務帶來的巨大壓力。

2我國長期護理保險制度發展的社會環境

2．1人口老齡化是我國長期護理保險制度發展的重要驅動因素。隨著年齡的增長，老年人機體衰老、器官功能減退，成為慢性病的高發人群，疾病和衰老直接影響著高齡老年人的生活自理能力和生活質量，老年人的護理需求逐漸增大，對護理服務的專業性也提出了更高的要求。此外，由于家庭結構小型化，家庭成員無法為老年人提供周全的照護，老年人的生活質量得不到保障，一定程度上促進了照護服務行業的發展，同時也意味著需要資金支持老年人的養老健康服務。在應對長期護理需求與個人有限支付能力的矛盾時，人們普遍認識到養老問題不再是個人的問題，只有依靠社會的力量和資源才能應對人口老齡化帶來的挑戰，這種人口老齡化的社會背景促成了長期護理保險的產生。2．2國家頂層設計為我國長期護理保險制度發展提供方向指引。2006年，我國開始了對長期護理保險制度的探索，中共中央、國務院的《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》中強調了解決人口問題的重要性，面對老齡化現狀，鼓勵建設養老服務機構，發展老齡化產業，探索建立老年長期護理保險等社會化服務制度?！吨袊o理事業發展規劃綱要（2011－2015年）》［5］要求，逐步建立和完善“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務體系。經過十年的準備和探索，2016年6月，人社部辦公廳下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》［6］，決定在全國15個城市正式開展長期護理保險制度試點。國家的頂層設計為我國長期護理保險的發展提供了方向指引，各地圍繞長期護理保險制度的具體推行方法出臺了一系列政策文件，陸續開始試點實踐和探索工作。2．3學術研究為我國長期護理保險制度的深化完善提供理論支撐。我國長期護理保險相關的研究始于20世紀90年代中后期，早期的研究內容主要集中在介紹國外保險制度［7］及商業長期護理保險產品設計等方面。21世紀以來，人口老齡化問題加劇，長期護理保險相關的研究開始增多，主要集中在發達國家長期護理保險制度發展經驗的總結與分析［8－9］、制度可行性分析［10］、發展前景構想以及產品設計方向等方面。近年來，伴隨國家出臺的支持長期護理保險發展政策不斷增多，國內政策研究顯著增長，研究內容也更加細致具體，出現了較多適合各地區發展的長期護理保險具體實施方案、國內供需調查以及影響因素分析、試點現狀［11］、籌資機制［12］、給付方式以及具體照護服務項目［13］等。長期護理保險發展各階段相關的學術研究成果豐富，結合各地區發展現狀，為我國長期護理保險制度發展提出了切實可行的指導建議。2．4地方試點并逐步推廣是我國長期護理保險制度發展的基本路徑。長期護理保險在我國尚未出臺效力較高的法律法規，也沒有形成可供全國統一實施的方案，目前還處在試點探索階段。已公布的15個試點城市，既包括上海、廣州等發達城市，也包含安慶、石河子等欠發達城市。由于我國幅員遼闊、經濟發展水平不均衡、各地衛生資源和人口狀況差異較大，推行這樣一項新的制度，需要在有特色有代表性的地區開展試點，探索發展路徑、發現問題、積累經驗，進而修訂完善后逐步擴大實施范圍，這樣才能提高長期護理保險制度的科學性和可行性。

3我國長期護理保險制度發展實踐

3．1試點地區逐步增多。我國長期護理保險制度已經在15個特色城市開展試點，除此之外，也有不少地區響應國家號召，自行嘗試推行長期護理保險，例如長沙［14］、海南［15］、武漢等省市，都在結合自身經濟社會發展特點，開展試點工作。3．2籌資方式多樣化。各試點城市的籌資渠道可以分為單一渠道和多渠道兩種［16］。單一渠道的籌資來源主要是醫保統籌基金，如廣州的長期護理保險基金僅來源于醫保，個人和單位不需要額外繳費。多渠道籌資來源則包括醫保統籌基金、政府財政支持、個人及單位繳費以及社會捐助等，如上饒市的長期護理保險籌資來源有醫保、個人、政府和單位4個渠道?；I資額度大致可以分為定額繳費、按比例繳費和混合籌資3種方式。定額和按比例兩種繳費方式是針對所有參保人員，前者規定每人每年繳費金額；后者按參保者年度工資總額或醫保繳費基數的百分比確定繳費金額；混合籌資方式則是將參保人員分為不同的保障人群，再按參保者年度工資總額或醫保繳費基數的百分比確定繳費金額。3．3保障范圍及服務內容存在地區差異。目前我國納入試點的城市經濟發展水平各不相同，長期護理保險的保障范圍也有差異。國家針對長期護理保險出臺的指導意見是覆蓋職工基本醫療保險參保人群，但長春、荊門、上海、青島、石河子等城市在此基礎上增設城鄉居民基本醫療保險參保人員作為保障對象。此外，上海市將60歲以上老年人作為重點保障對象，青島市將失智居民納入保障范圍。我國長期護理保險保障的服務形式主要分為居家照護、社區照護和機構照護3種，其中機構照護所有試點城市均有覆蓋［13］。予以保障的服務項目主要有兩類：一是基本生活照料及與基本生活密切相關的醫療護理，如成都市納入的協助翻身、壓瘡護理、口腔護理等服務項目；二是與?？萍膊∶芮邢嚓P的醫療護理服務，如青島市納入長期護理保險服務的項目有管道護理、膀胱沖洗、臨終護理等?？谱o理操作等。

4我國長期護理保險發展面臨的問題

4．1穩定、可持續的籌資機制尚未建立。在國家政策指引下，各試點地區雖已結合自身情況，開辟不同的籌資渠道，形成多樣化的籌資機制，但是尚未形成一致認可且可推廣的籌資模式。據各地試點及調研過程中反饋的信息，不同地區對長期護理保險的產品屬性認識不一，究竟應該將其作為社會保險還是商業保險運行還存在爭議。而且，目前試點城市的長期護理保險籌資對醫療保險基金均存在過度依賴，幾乎全部試點城市的長期護理保險基金來源中均包括醫保統籌基金，半數試點地區將醫?；鹱鳛殚L期護理保險基金的主要來源［16－17］，雖然成都、上海等城市試點方案中均對個人、政府和單位繳費額度進行了規定，但是醫保統籌基金之外歸集的資金占比較小，從長遠看，這種籌資機制難以支撐長期護理保險穩定、健康發展。4．2保障對象評估確認缺乏科學合理的標準出臺。長期護理保險政策是為了保障長期失能人群的生活質量，然而，目前已試點城市出臺的政策文本中，普遍存在保障對象定義模糊的問題。大多數城市文件規定，必須是重度失能人員才能享受長期護理保險，但是，沒有擬定重度失能具體的評價標準。如蘇州、石河子等城市將保障對象描述為“生活不能自理、需要長期照護的重度失能人員”，如僅僅根據這一表述確定保障對象，存在較大的主觀性。雖然有部分地區嘗試采用Barthel失能量表評估保障對象，但是該量表存在評估內容過于簡單，易受評估人員主觀因素影響等缺點，評估結果的科學性、客觀性也廣受質疑。綜合試點情況看，目前對于長期護理保險保障對象的確定和評估還缺乏全國統一的科學標準［17］，這也是全面推行長期護理保險制度尚待解決的問題。4．3照料和護理的標準化體系尚未形成。在15個長期護理保險試點城市中，上海、成都等9個城市對具體服務項目進行了規定，但僅限于對服務項目的簡單羅列，各項目的具體內容、實施方法、護理流程、評價標準以及反饋機制都缺乏具體和完整的規定。相應的，提供照料和護理的詳細內容及標準較難把握，跟蹤考核評價也難以細致精準。目前，全國失能老年人數量較大，相對于龐大的養老照護需求，全國范圍內的養老機構、護理床位數量嚴重不足［18］，專業護理人員也短缺，各地提供長期護理服務的團隊專業素質難以保證。如果不能盡快建立長期護理保險服務的標準體系，對應的硬件設施建設、人員培訓、服務提供及考核評價等都將缺乏依據和規范指引，這將直接影響長期護理保險服務保障水平，與建立長期護理保險制度的預期存在較大差距。

5建議

5．1建立多渠道籌資機制，為長期護理保險可持續發展提供資金保障。長期護理保險制度在全國范圍內開展了積極探索，并形成了多樣化籌資機制，但是目前為止尚未形成可推廣的籌資模式。按照“互助共濟”的原則和滿足失能人群基本照護需求的定位，長期護理保險的社會保險屬性和相應的繳費機制應以法律形式加以明確，初期可以將醫保統籌基金作為籌資來源之一。但其只能作為過渡性措施，過渡期后，該項保險資金應由政府、企業事業單位、個人按一定的標準履行繳費義務，支撐社保類長期護理保險的持續發展。同時，鼓勵商業保險企業根據市場需求設計不同層次的長期護理商業保險，以滿足基本保障之外的更高層次需求［19］。此外，針對重點保障人群，還應明確政府責任的主導地位。通過一定時間的過渡，參照社保和醫保的運行機制，建立長期護理保險獨立和可持續的籌資機制，在籌資方面逐步解除對醫保基金的過度依賴。5．2完善保障對象測評體系，科學配置護理資源。目前我國長期護理保險制度發展處在試點階段，運行過程中存在保障對象定義模糊、服務項目缺少評價標準［20］等問題。關于長期護理保險保障對象評測，可借鑒國內外相關聯領域已經使用的評測體系，結合失能人群的共性特征和個性化特質，制定相關的評測標準體系［21］，形成科學的需求評估方法［22］，統一的失能評級標準，準確定義長期“失能”人員，以便按照相應的等次提供照護服務，合理確定保障項目和服務內容，高效配置照護類資源。5．3健全服務質量考評標準，提高長期護理服務能力和水平。人口老齡化的社會背景下，長期護理需求逐漸增加，對服務質量的要求也越來越高，而我國目前存在標準化保障體系不夠健全、長期照護人力不足、服務團隊不夠專業［23］、養老機構數量不足［1］等問題，不利于綜合照護服務行業的發展。要加快可評估考核的標準體系建設，實現服務規范標準化［24］、機構配置標準化以及人員培訓標準化，通過標準化體系建設提高照護從業人員的業務能力和綜合素質，以及職業尊榮感，提升對失能人群的照料護理水平。此外，需組建以專業護理人員為骨干，專業培訓的護理員為主體的長期護理服務隊伍，以保障我國長期護理保險服務的良性發展。

作者:廖唯崢 王菁 李慧 劉蘭 殷曉旭 單位:華中科技大學同濟醫學院