保險欺詐及防治論文

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「內容提要」隨著我國國民經濟的快速發展，我國保險業也迅速崛起，但與西方經濟發達國家相比，仍屬發展時期。然而，發生在西方保險業中的各種保險詐騙案近年來卻在我國各地頻頻發生，且愈演愈烈，已經嚴重影響了我國保險業的健康發展，也引起了社會各界，尤其是保險界和法律界一些有識之士的普遍關注。本文試從保險詐騙對社會的危害，保險欺詐的類型和表現形式以及對保險欺詐的法律整治等諸多方面對發生在保險界的這一現象和問題作了較為詳盡的闡述和分析，最后，作者對保險欺詐的防范措施，提出了自己的意見和設想。

「關鍵詞」保險，保險欺詐，防治

《中華人民共和國保險法》（1995年6月30日八屆人大十四次會議通過，2002年10月28日九屆人大三十次會議修改）第138條和141條對保險欺詐進行了專門的規定和定性，足見我國保險法對保險欺詐的重視程度，現就有關問題略述已見。

一、保險欺詐的概念和危害

保險欺詐有廣義和狹義之分，狹義的保險欺詐僅指投保人方面的欺詐，即投保人、被保險人、受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故或其發生的原因夸大損失程度等手段，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。廣義的保險欺詐還包括保險人方面的欺詐，如虛假賠款，此外還包括第三人的欺詐，如冒充

保單所有人進行索賠等，前者屬保險法138條規定的情形，中者屬141條規定的情形，后者在我國保險法尚未作專條規定，但亦屬我國刑法保險詐騙的范疇。

保險欺詐，最早源自英國的人壽保險，到如今已演變成威脅世界保險業的頭號公害。據證實英國有3/4的健康險索賠中為保險欺詐，美國保險賠款總支出的10%至20%被欺詐者所得。我國在保險業恢復初期，保險騙賠案發生較少，近幾年來，由于拜金主義思潮影響和一些人思想道德滑坡，保險騙賠在我國各地頻頻發生，且愈演愈烈，

成為自然災害和意外事故外的“二號殺手锏”，嚴重影響我國保險業健康發展和廣大人們生命財產安全，引起保險界和社會人士的普遍關注。

保險欺詐危害十分巨大，具體體現在以下幾個方面：

首先，保險欺詐給保險人帶來損失。騙賠成功必使保險公司冤枉支付賠款，造成直接經濟損失，同時嚴重影響保險人的信譽，保險騙賠發生后，若保險公司無法識破，必能使社會對其失去信賴程度，認為該保險公司無能，投保其公司無安全感，以致抽走保險資金，保險公司一旦失去聲譽，流失客戶，必然導致其經營慘淡，甚至倒閉，故日本、英、美等國保險人特別警惕和害怕騙賠成功，專門成立反假查騙的偵察部門。

其次，保險欺詐給保險人造成侵害。保險欺詐騙取的是其他保戶交納的保費。欺詐者多騙取一點，其他保戶獲得的賠償就會少一點，保險公司考慮到其長期經營中的欺詐風險，保險費會作一定上調幅度，如美國保險公司近幾年來一般將保費在原來的基礎上上調10%左右，以彌補保險欺詐帶來的損失，這樣對被保險人就造成了侵害。

第三，保險欺詐敗壞社會風氣，嚴重擾亂社會秩序，給國家財產和他人生命財產造成威脅。由于巨額保險金的誘惑，不少人不惜鋌而走險，以身試法，采取縱火、爆炸、殺人等殘忍手段騙取保險金，特別是在人身保險中，父母殺死親生兒女的案例屢見不鮮，這些人為道德風險的頻頻發生，給社會治安增添了許多不安定的因素，造成了極大的社會危害。

二、保險欺詐的類型和表現形式

（一）《中華人民共和國保險法》對保險欺詐概括了幾種類型：

1、投保人故意虛構保險標的，騙取保險金-虛構標的。

2、未發生保險事故而謊稱發生保險事故，騙取保險金-謊稱事故。

3、故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金-故意損財。

4、故意造成保險人死亡傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金-故意損人。

5、偽造變造與保險事故有關證明、資料和其他證據，或者指使、唆使、收、買他人提供虛假證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金-提供偽證。

（二）在實務中，保險欺詐表現形式多式多樣。歸納起來，大致有以下一些種類：

1、投保時詐騙。包括有先出險再保險騙賠，高額投保騙賠，重復投保、一險多賠騙賠，隱情投保騙賠，無標的空投保騙賠等。

（1）先出險再保險屬先險后保，倒簽保單，保險人所承擔的風險應該是不確定的、或然性的，如果在投保時就已經發生事故或已遭受損失，這就違反了保險合同的基本原理，對保險人極不公平，產生這類保險欺詐的動機多是在受損后后悔沒有及時投保，致使損失無法得到賠償，于是想轉嫁給保險人。其具體操作方法主要有兩種：一是將投保日期往前推，即倒簽單。這種行為常表現為投保人利用特殊關系，與保險公司業務人員內外勾結，補辦虛假時期的保險合同。二是將出險日期往后推，常常表現為鑒定部門合謀，更改出險日期。這種欺詐方法的特點是投保時間與保險公司的報案時間很接近，由此提醒保險公司工作人員在核賠時若發現這種現象，應仔細調查，不可輕易賠款。

（2）高額投保騙賠。投保人并無保費交費能力，而強求投保高風險保障，受益人為自己，這存在嚴重的道德危險。

（3）隱情投保欺詐。主要表現為人身保險，被保險人已患有嚴重疾病或財產保險標的處于危險之中而去投保。

（4）無標的空投保欺詐。主要表現為保險標的根本就不存在，如：為死人投保，我國某地曾有一婦女死亡一年，某人謊稱是其丈夫，為該死人投保人身保險，半年后，稱意外跌死，并開具假證明索賠，屬死人變活人騙賠。

（5）重復投保，一險多賠。按我國法律規定，財產保險的重復保險累計保險總額不得超過保險價值，即使超過，對于超過部分不得也不應給予賠償。然而有的不法分子為了多得保險金，往往故意向多個保險人投保，并隱瞞重復保險的情況，在出險后向多個保險人索賠，以期獲得多份賠償。

2、出險報案時欺詐。主要有張冠李戴式騙賠、制造事故、假險騙賠、虛報原因、擴大責任騙賠等。

（1）張冠李戴式騙賠。主要采取移花接木，易名頂替方式。保險標的應該是唯一的、特定的，實踐中有的欺詐者為了騙取保險賠償金，常用另一相象物予以頂替，如將一投保汽車的車牌摘下掛在未投保的出險汽車上，冒名頂替；在醫療保險中，有的醫院因患者付不起醫藥費而與患者串通，寫已保險的他人姓名；在財產保險中，甲房屋著火未保險，報案時說是已保險的乙房。

（2）制造事故，假險騙賠。即人為制造事故造成人身或財產損失，以此騙賠。造成這一欺騙詐行為的原因很多，如為了擺脫企業困境或因保險標的遭受了保險責任以外原因而減值，為了得到補償而人為制造事故。在人身保險中最典型的就是殺害或傷害被保險人，謊稱意外事故。如果欺詐人未能騙得保險金，依據《保險法》第二條款規定，保險公司可以解除保險合同，并不承擔保險責任，如果欺詐人已騙取一定數額的保險金，依據《刑法》第198條規定，應受到刑事制裁。如2000年7月22日發生的武昌至廣州597次列車爆炸案，共炸傷16人，一人重傷，后經偵查，系一李姓男子，由于婚姻出現問題，

本人輕生，后又萌生騙取保險金念頭，遂購買了爆炸品，乘597次列車引爆裝置，除自傷外還傷害他人，被一審判處無期徒刑。

（3）虛報原因，擴大責任，并非所有的風險都具有保險價值，只有保險合同中明文規定的風險種類才是保險人的責任范圍，根據不同險種的需要，保險合同都會規定一定的除外責任。在實踐中，一些不法分子常在事故發生后故意對造成事故的原因作虛假陳述或隱瞞事實真相，使保險公司誤以為發生的事故是保險責任范圍以內的，這實際上就將保險除外責任轉化為保險責任。

3、索賠時欺詐。主要表現在單證材料的偽造涂改上，包括夸大損失、低險高賠、偽造事故、謊報出險等。

（1）夸大損失，低險高賠。出險損失本來很小，被保險人卻故意夸大其程度，如虛列損失項目，夸大損失數額或偽造、涂改原始費用憑證等到方式虛報損失。又如將損失由小改大，事故時間由前改后，8號肇事，10號投保，索賠時間改為18號，肇事機車本來是開回來的，硬開一張拖車施救費發票數千元要求索賠。夸大損失另一種做法是消極地放任事故的發生，故意不采取積極的防范措施或補救措施，這也是一種欺詐行為，違反保險法第42條的規定，即保險事故發生后，被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

（2）偽造事故，謊報險情。采取證人偽證，制造虛假事故現場證明材料，將本未有出險事故無中生有，謊稱發生險情，如：明明是將車輛轉讓，卻謊稱被盜，要求賠償。

三、保險欺詐的法律整治和防范

保險欺詐對保險業乃至全社會危害很大，依據相關法律、法規，保險欺詐應按以下原則處理。

（一）對保險欺詐人的處罰。對保險欺詐人的處罰可以是承擔民事責任、行政責任和刑事責任。

1、民事責任。依據《保險法》的有關規定，保險欺詐人應承擔以下民事責任：

（1）被保險人或者受益人在未發生保險事故的情況下，謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險費。

（2）投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或給付保險金責任，除《保險法》第65條第1款另有規定外（即投保人，受益人故意造成被保險人死亡，傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金責任，投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照合同的約定向其他享有權利的受益人退還保險單的現金價值），也不退還保險費。

（3）保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

（4）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任，投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照合同的約定向其他的受益人退還保險單的現金價值，受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的喪失受益權。

（5）如果投保人、被保險人或受益人進行保險欺詐，得到了保險人的保險金，應當將保險金如數退還給保險人。

（6）因投保人、被保險人或受益人進行了保險欺詐，保險人在不知情的情況下進行了正常的理賠，保險人為查明和確定保險事故的性質，原因和保險標的的損失程度而支付了必要的合理的理賠定損費用，該項損失也要由致害人承擔。

2、行政責任。《保險法》第138條規定，投保人、被保險人和受益人實施保險欺詐行為情節輕微，不構成犯罪的，依照國家有關規定給予行政處罰。目前我國關于保險欺詐的行政責任的規定僅在1995年的《決定》中體現，該決定第20條規定：保險欺詐人行為情節輕微，不構成犯罪的，可以由公安機關處于15天以下拘留，5000元以下罰款。

3、刑事責任。投保人、被保險人或受益人采用欺詐方法，進行保險欺詐活動，構成保險欺詐罪的，應依法承擔相應的刑事責任。

（二）對保險公司工作人員的處分

按照中國人民銀行1995年頒布的《關于對金融詐騙案涉及的金融工作人員行政處分的暫行規定》的規定，保險公司工作人員由于工作失職等原因對保險欺詐負有一定責任，應按以下規定處分。

1、業務負責人和直接責任人員具有下列行為之一的，根據情節輕重，分別給予行政記大過直至開除處分：（1）因審查不嚴對偽造或虛構的密押、重要憑證、單據及其他證明應當發現而沒有發現的；（2）違反金融業務規定操作，擅自簡化審查和工作程序的；（3）濫用職權，越權審批，徇情辦事的；（4）發現問題不及時采取安全措施，不向上級報告的；（5）違反保管、使用規定，造成重要憑證、密押、密押數據、印章被盜用的；具有上述情形，但詐騙未得逞或未造成資金損失的，可以從輕處分。

2、發生金融詐騙案的金融機構主要負責人、主管領導，根據情節輕重，分別給予記大過直至撤職處分：（1）工作不負責任用人失察而發生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的；（2）管理不嚴，規章制度不落實而發生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的；（3）審批不嚴或監督檢查不力而發生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的。

3、發生金融詐騙案件的金融機構主要負責人、主管領導和業務負責人具有下列行為之一的，根據情節輕重，分別給予記過直至撤職處分。（1）詐騙案件發生后，不及時采取措施，造成資金損失的；（2）不報案或報案遲緩，貽誤報案時機的；（3）不向上級主管部門報告的；（4）不如實提供事實真象，影響案件查處的。

4、發生重大金融案件的金融機構的上一級金融機構的主要負責人、主要領導和業務部門負責人具有下列情形之一的，給予警告直至撤職處分：（1）對國家和金融領導機構制定的政策措施、規章制度不及時傳達、貫徹，致使下一級金融機構未能及時采取防范措施的；（2）對下一級金融機構管理不嚴，監督檢查不力或對安全防范工作中存在的重大隱患未予及時發現解決的；（3）一年內下一級金融機構同一單位連續發生重大金融詐騙案件，造成重大經濟損失，而上一級金融機構對其未采取有力防范措施的。

另外，根據《刑法》的有關規定，國有保險公司的工作人員有以上所述行為，致使國家利益遭受重大損失的，可構成瀆職罪，依法可處3年以下有期徒刑或拘役；致使國家利益遭受特別重大損失的，處3年以上7年以下有期徒刑。

（三）對保險欺詐的防范措施

保險欺詐在法律整治方面，我國已臻完善，有法可依，與此同時，我們仍須注意的是，治理保險欺詐的關鍵在于預防。怎樣及早識別保險欺詐并將其扼殺在萌芽狀態之中，一直是各國保險界關注的問題，我認為應著重做好以下幾方面工作：

1、加強對社會公眾保險法制宣傳教育工作，讓全社會學法、用法、護法，對保險欺詐行為人人自知其害，個個象對待過街老鼠一樣人人喊打。

2、充分運用保險法律武器打擊保險欺詐行為，對典型案例曝光，對保險公司應依法經營，建立健全內控制度：一是把好風險承保關，特別是高風險保額生存調查和體檢及核保工作，有條件象國外一樣組建偵查反假部門；二是把好賠償關，實行雙人定損查勘制度及全國聯查制度，第一時間到達出險地點，了解出險情況；三是在保險條款除外責任中明確列明“保險欺詐屬除外責任”，并對發生道德行為可沒收保險費，使廣大客戶明確責任，警鐘長鳴。如能如此，即能起到殺一儆百，以儆效尤之效。

「參考文獻」

1、《中華人民共和國保險法》。

2、中國人壽保險公司編輯出版的《中國人壽》月刊。

3、《防范保險業違法違規行為問答》。

4、《關于對金融詐騙案涉及的金融工作人員行政處分的暫行規定》。

5、《保險理論與實踐》。

6、《中華人民共和國刑法》。