當前醫療保障的反思與重構

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合法性是一種彌足珍貴的政治資源，其鞏固和擴大則是需要一定的基礎與源泉。在政治體系中，源自公民的認可和支持是政府行使公共權力合法性的主要來源。政府的合法性的實質，就是要在公民與政府之間建立某種可以溝通的橋梁，形成一定時間內持續的信任關系。這種信任關系既是政府權力運行的前提，更是公民與政府之間的合作關系能夠持續下去的重要基礎。從這個意義上說，政府合法性就是政府按照法定程序認真地履行權力并承擔責任的能力。一個政府在行政權力運行過程中只有充分地履行了增加公民福祉的職責，才能獲得公民的認同和支持。政府只有承擔相應的政治、行政、法律和道德責任，才能具有較高的合法性，進而實現社會的有效治理。“扶助社會弱勢群體是政府的一項重要任務，同時也是不可推卸的責任，因為政府的存在目的就是為了增進人們的福祉。”［4］在政府實現基本公共服務均等化和共享改革發展成果的語境下，我國流動人口的醫保權益無法在現有社會保障制度構架內完全實現，是政府責任失位的重要表征。保障流動人口的醫保權益，已經成為衡量政府權力合法性程度的一個重要標準。它呼喚著政府責任的現實回歸。我國是社會主義國家，主權在民。如何解決好農民工醫療保障這一問題，是政府社會保障政策的重要責任。保障公民健康權的現實回應。從17世紀發展而來的人權理論認為，健康權是人權的重要組成部分，是某一共同體中受到保障和認可的公民應當擁有并實際享有的權利形式之一，其權利的享有不應受身份、民族、文化程度、財產等因素的束縛。人權之中的健康權是人類全面發展的基本保障，它與每個公民密切相關，是實實在在的人權。所有簽署加入聯合國《經濟、社會及文化權利國際公約》的國家和地區中都承諾:承認人人有權享受社會保障，包括社會保險;創造保證人人在患病時能得到醫療照顧(醫療服務和醫療護理)的條件。我國于1997年加入該公約并在2001年由全國人大常委會批準通過。我國建立實施醫療保障制度，就是要通過各種社會參與方式達到降低或消除公民由于疾病所導致的風險。由于保險制度設計的缺失和人口的頻繁流動，我國規模巨大的農民工群體往往難以獲得正常制度構架內的健康保障。尊重、保護和促進農民工群體健康權的實現，已成為政府保障人權領域的積極職責，更是國際社會的共識。維護社會公平正義的價值訴求。公平正義是人們不懈追求的價值目標，已成為現代社會得以延續的理論支撐。西方政府正義理論的代表學者羅爾斯指出:“所有的社會價值———自由與機會、收入與財富、自尊的基礎都要平等的分配，除非對其中一種價值或所有價值的不平等分配合乎每一個人的利益”［5］。世界銀行在其1997年的世界發展報告中也指出，“每一個政府的核心使命”包括了五項最基本的責任:(1)確定法律基礎;(2)保持一個未被破壞的政策環境，包括保持宏觀經濟的穩定;(3)投資于基本的社會服務和社會基礎設施;(4)保護弱勢群體;(5)保護環境［6］。無可否認，在醫療保障方面，農民工處于弱勢群體的行列?，F代民主政府的一個重要功能是為公民提供優質高效的公共產品和公共服務，在公平正義理念支配下，實現醫療保障領域的公共服務均等化，成為政府的重要責任。維護和實現社會公平正義，符合最廣大人民的根本利益，是我國社會主義制度的本質要求?，F代管理學認為，政府作為管理社會公共事務、協調社會公共利益的代表，要在促進社會發展的同時，把維護社會公平放到更突出的位置［7］。這種責任本身是一種彰顯公平正義的倫理道德責任，是對政府過程和行為能力的道德評判。在農民工醫療保障中，政府責任主要表現為積極推行以公平正義為主要目標的社會保障制度建設。要求政府將自己定位于服務者的角色并積極履行，促進社會公平。

農民工醫療保障中的政府責任的反思

(一)地方政府制度執行驅動力不足。作為公民享有的最基本權利之一，醫療保障與公民的生命健康息息相關，并且由國家以法律形式加以規定并保證實施。2010年1月，我國人社部、衛生部、財政部聯合出臺了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，明確要求各地盡快制定相應管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動就業人員基本醫療保障關系的轉移接續。2011年7月1日起施行的《社會保險法》第三十二條規定:個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。但是，在實踐中，由于利益驅動和政績工程觀念使然，一些地方政府缺乏制度執行的動力，突出表現為一些經濟發達地區不愿意實現農民工醫療保障關系轉移接續。經濟發展水平較高的地方，其地方政府為農民工繳納的統籌基金也相對較高。倘若真正實現全國一體化的醫保關系無縫轉移，這些地方政府勢必承擔較高的經濟風險或者會遭受較大利益損失，由于利益驅動和政績工程觀念使然，經濟發展水平較高的地區是不愿意實現農民工醫療保障關系轉移接續的。這與我國目前醫保以地方政府為主體的制度相關。在國家沒有對流動人口醫保的問題形成統一標準時，地方政府制定的標準，往往會向本地利益傾斜，這是造成目前社會對醫保政策諸多不滿的根源所在。(二)農民工醫保制度之間缺乏有效銜接。我國的基本醫保是由新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險制度三個部分構成，是典型的城鄉雙軌制。在流動就業人口中，主要構成群體是農民工。他們的戶籍所在地是農村，可以選擇在自己家鄉參加新型農村合作醫療保險。但是，農民工的經常居住地是城鎮，但事實上往往享受不到城鎮居民、職工的各種醫療保障待遇?！读鲃泳蜆I人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》出臺了明確規定:進城打工的農民工，可在就業地參加當地的職工基本醫療保險，回農村后可帶回，轉為新型農村合作醫療保險，而且不會中斷。問題在于一些地方政府和用工單位出于經濟利益的考慮，大多不愿為已經實現穩定就業的農民工辦理城鎮職工基本醫療保險;也有些農民工認為自己流動性較大，如果辦理城鎮職工基本醫療保險的話，自己也要交納不少的費用，擔心自己在城市不一定能參保到退休年限，自身也不愿參保?！渡钲谑猩鐣t療保險辦法(修訂稿)》中，就有“累計繳費年限滿25年”、“醫保繳費中斷超過3個月，連續繳費清零”等新規定?！渡鐣ｋU法》對于醫療保險的繳費標準、繳費年限、報銷額度等核心內容都沒有明確規定。國家層面在醫療保險立法上的缺位，是造成目前各地流動人口醫保糾紛的根本原因，而現在實行醫保異地轉移的政策，也是對現行醫保政策管理上的一種挑戰。據衛生部的統計公報顯示，2011年新型農村合作醫療保險的參保人數已達8．32億人，參合率97．5%，有4600萬農民工在城鎮參加職工醫療保險［9］。巧合的是，另據國家統計局公布的數據顯示，2011年末，我國總人口為134735萬人，城鎮人口數量首次超過農村。城鎮人口為69079萬人，鄉村人口為65656萬人［10］。顯然，出現了流動人口(主要指農民工)“被重復參?！钡默F象。(三)農民工醫保關系轉移接續缺乏有效的財政保障制度支持。政府財政政策本應承載著調動政策主體積極性和協調不同區域主體之間利益沖突的雙重職能。特別是在全國醫保統籌還未實現之際，協調和平衡各區域之間利益沖突的功能最為突出。我國屬于典型的“分灶吃飯”的財政體制，一般來說，比較偏重調動地方政府發展區域經濟的積極性，而不同區域之間利益沖突的協調化解并未同時得到兼顧。這種財政政策的導向，使得地方政府在農民工的醫保關系轉移接續的問題上，走上地方保護主義的自利泥潭［11］?！读鲃泳蜆I人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定:流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關系，個人賬戶也可以跟隨轉移劃轉;身份證號碼是參保人員的唯一識別碼，參保人轉移醫保關系時，只需要向社保機構出示身份證，參保信息即可得到及時更新。這是目前政府責任及制度改革的良好趨勢，對農民工來說，這不失為解決問題的良方。但由于我國各地經濟發展水平及醫保水平的不一致，隨之而來的地方政府財政保障問題也相當突出。為方便理解，我們以經濟發達和不發達地區作為區分，如果按照醫保繳費年限的規定，農民工基本醫療保障關系可以實現異地轉移接續，那么會使農民工以前在不發達地區的繳費年限在發達地區也得到認可，達到一定的繳費年限后，會享受到發達地區退休人員的基本醫療保險待遇，經濟發達地區醫?；鹂赡軙霈F較大負擔。在目前醫?；饋碓礇]有改變的情況下，各地方政府出臺的實施細則差異性較大，給醫保關系的轉出與轉入的政策沖突留足空間。這實質是政府財政協調職能缺位的表現。意味著我國農民工醫保關系轉移接續缺乏有效的財政保障制度支持。(四)政府監督職能缺位。為流動就業的農民工辦理醫療保險，是用人單位的法定義務。我國《勞動法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》都明確規定，城鎮各種類型的企業，無論是國有企業、城鎮集體企業，還是外資企業、合資企業、城鎮私營企業，都應為實現穩定就業的流動人口辦理醫療保險，沒有例外。但事實上許多勞動力吸納較多的企業并沒有做到。據有關調查顯示，我國國有和集體單位參加醫療保險的農民工比例達78．3%，而形成鮮明對比的是，私營和個體企業等單位的農民工參保率僅為8．5%，這些單位不愿為流動人口辦理醫療保險［12］。根據國家統計局《2011年我國農民工調查監測報告》提供的數據，2011年全國農民工總量約為2．53億人，其中外出農民工約1．59億。在外出農民工中，參加各地基本醫療保險的只占16．7%，超過83%的外出農民工沒有被醫保覆蓋［13］。這除農民工自身法律意識差，不清楚醫保權益外，主要是政府對農民工醫保管理、服務、運行的監督的職責邊界定位不清晰，缺乏有效的監管措施。誰在監管中負有主要責任以及如何在政策執行中保障流動就業人口的權利等并未厘清。

農民工醫療保障中的政府責任的重構

流動人口成分比較復雜，有尋覓事業發展機會的“北漂”，也有知識青年蝸居者“蟻族”，但其最主要構成群體是農民工。他們是處于農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險保障范圍之間的特殊群體?，F在我國醫療保障系統是整體靜態平衡，已實現應保盡保的面上覆蓋目標，但由于制度的不完善卻處于動態失衡的困局之中:農村新型合作醫療與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險之間的隔離，既有保障水平的差異，更有保障制度的有效銜接問題。這使很多農民工被實際排除在社會醫療保險制度范圍外。解決問題的關鍵是建立健全全國統一的醫療保障制度體系，這是一個長遠的發展目標。就現有情況來說，關于農民工醫保體系的政策、辦法各地難以統一協調，處于制度斷裂狀態。在此情形下重構政府責任，可從以下方面展開:(一)加快實現基本醫療保險城鄉統籌。伴隨著我國社會保障制度的推進，現在實現基本醫療保險城鄉統籌已具備了良好基礎?；踞t療保險城鄉統籌是我國基本醫療保險制度改進的重要路徑。新型農村合作醫療保險已被納入《社會保險法》的基本醫療保險范疇之中，并且明確了國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。在《社會保險法》中，新型農村合作醫療保險在我國社會保障位次上獲得了提升，成為與城鎮居民基本醫療保險制度并列的社會保險制度之一。在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務等方面都與城鎮居民基本醫療保險制度具有高度的契合性，為實現基本醫療保險城鄉統籌奠定了制度整合的可行性基礎。目前，一些省區(如天津、重慶、寧夏、青海)已開始基本醫療保險城鄉統籌試點工作，不僅降低了管理成本，而且有效克服了農民工在城鄉重復參保的問題，提高了農民工的醫療保障水平，政策效果顯著，增強了制度的公平性，深受各個層面群眾歡迎。各級政府應在各試點地區成功經驗的基礎上，盡快出臺在全國統一的基本醫療保險城鄉統籌的政策法規［14］。(二)設立農民工醫保統籌基金調劑機構?，F在，農民工醫保領域面臨的最大的現實約束就是統籌層次問題。可以說，統籌層次越高，流動就業的農民工醫保轉移接續問題所面臨的阻力就越小，協調與配合的目標越容易實現。在沒有實現全國統籌時，雖然現階段一些經濟發展水平相近的統籌區域之間已經實行了區域協調與合作，但經濟發展水平差異較大的地區仍處于利益分割狀態。這樣，農民工醫保關系轉移接續致使不同統籌區域的地方政府利益受到影響，地方政府于是缺乏配合農民工醫保關系跨統籌區域接續的長期動力。目前，其解決之道是設立流動人口醫保統籌基金調劑機構。近期解決的辦法是應考慮在國務院建立農民工醫保統籌基金調劑機構。這個機構可以作為一個常設機構，主要進行不同區域之間有關醫保資金的結算與劃轉，同時負責協調各統籌區域之間利益分割與沖突，以實現區域之間利益的有機平衡與協調［15］。(三)政府應完善各統籌區域之間合作的醫保制度框架。在我國還沒有完全實現全國范圍內醫保統籌的時期，為促進流動就業的農民工醫保權益的實現，設計出一套兼顧各地方政府利益、促進各統籌區域之間合作的醫保制度框架尤為重要。一方面，在各個統籌區域的繳費年限還沒有得到完全互認的情況下，可以根據農民工在當地所作的貢獻程度，采用換算的方法，可以先認定一部分年限，漸進式發展，逐步實現繳費年限的全部認定。在統籌賬戶方面，也可以采取先轉移部分基金的方式，設計初步轉移計劃，漸進式地實現統籌基金全部轉移。另一方面，從我國各地區經濟發展的不平衡情況出發，應考慮跳出現有的地方行政區劃界限，將那些經濟水平接近且經濟合作關系緊密的區域率先實行區域性統籌。并逐步完善各統籌區域之間合作的醫保制度框架，為實現醫保全國統籌摸索經驗和奠定基礎［16］。(四)提高農民工醫療保障的統籌層級。城鎮職工基本醫療保險除北京、上海、天津三個直轄市在全市范圍內進行統籌外，我國的普遍做法是以市(地)為基本統籌單位。這直接導致城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險基金的數量達到幾百個。更值得關注的是，新型農村合作醫療基金統籌層次是以縣(區)級為基本統籌單位的，在統籌層次上是最低的，大概有超過3000多個新農合基金。在這種層級分割的狀態下，工作生活的高流動性致使農民工根本無法在某個統籌基金轄區內獲得適用的醫療保障。他們有可能還沒來得及享受醫保待遇，就到了另一個統籌區域內工作。如果想享受醫療保障，除頻繁地退保并參加新的醫療保障外，并無他法。這樣，參加最初的工作地區的醫療保障就變得毫無意義。農民工參加醫保的邏輯悖論由此形成。這樣，在制度安排和主觀意愿上，都會使農民工參加醫保的可能性大大降低。因此，提高流動人口醫保的統籌層級，是解決問題的最佳路徑。只有流動人口醫保的統籌層級得到提高，農民工的醫療保障覆蓋范圍才會大幅度相應提升，全國各地的醫療保險信息才會統一，流動人口“人人享有醫療保障”的目標才會有望實現［17］。

本文作者：吉林大學工作單位：高洪貴