醫保下中醫院的實踐與思考

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1醫保總額預付制度

醫院必須加強綜合管理,如提高醫療質量、加強成本核算、實現醫保管理信息化及精細化等,合理控制醫療費用,主動適應和推進醫改。

2改革措施

2.1優化就醫流程,合理控制費用

住院費用是醫院主要收入來源,合理控制住院費用便成為關鍵。為此,本院實行了預約住院制度,鼓勵小病和慢性病患者在門診就醫,而對疑難、危急重癥患者開通住院治療綠色通道。

2.2規范診療行為,提高醫療質量

目前影響醫療費用的重要因素有：①主導費用的主體醫生決定醫療費用的主要發生,醫院決定疾病的治療組織活動并在統計中起作用；②醫療方案起主導費用；③費用項目由供方決定[1]。所以,規范醫療行為、提高醫療質量對于控制醫療費用極為重要。為此,本院結合三甲中醫院復審,推廣實行了臨床路徑管理,對病種標準用藥、理化檢查和治療項目措施進行匹配設定；為保證醫療質量,嚴格執行醫院核心制度,還對臨床路徑管理中出現的疾病變異進行監測并持續改進；此外,對醫療質量的核心關鍵點如3d確診率、治療達標率等實施預警機制。

2.3建立院級危急重癥專項基金

為避免出現因醫保總額預付限制而推諉患者的情況,本院專門設立了危急重癥醫保專項基金加以應對；同時,為了規范該基金的使用管理,規定醫療組在收治患者診療結束出院后,需將有關病例資料上報醫院醫保辦公室,由醫保辦公室會同醫務處組織院內專家評議,對該病例是否符合危急重癥指針、診療是否規范等方面進行評議,量化考核,以決定是否符合危急重癥專項基金支付條件。如此既可滿足危急重癥患者救治,又可合理控制醫療費用,同時也促進了醫院醫療技術的發展。

2.4規范臨床藥物管理

藥品費用是醫療費用的重要組成部分,也是整個醫療過程的結果指標。為達到控制藥費目標,本院結合目前醫改政策,推行了綜合規范臨床藥物管理辦法,包括取消醫院獎金與藥品收入掛鉤,在醫院內部廢除“以藥養醫”；另外,為實行對抗生素等品種及用量超常預警和治療安全警示,本院還與屬地所在檢察機關聯合開展預防職務犯罪“三色預警”,即每月對全院抗生素使用進行排名,對進入排名前6～10位的品種亮藍燈,前3～5位亮黃燈,前2位亮紅燈。對連續3次亮紅燈的抗生素品種,醫院對異常情況開展調查。按照學科分類,合理嚴格控制藥占比(內科系列為45%,外科系列為35%),實行醫師用藥情況月度考核通報,對單品種用藥總量排前10位者進行通報,并會同醫療、藥師、醫保辦等部門分析核查,對不合理用藥的醫師進行約談,甚至限制其處方權。對于不合理超范圍用藥,超藥占比的醫療組予以扣罰績效。

2.5規范高值醫用耗材使用管理

高值醫用耗材過度使用是醫療費用高昂的原因之一,為此必須規范高值醫用耗材使用管理。首先,進行“陽光采購”,嚴格按照原衛生部招標價格進行收費。對高額診療項目執行嚴格告知報審制度,如對進口人工關節、血管內支架和進口心臟起搏器的使用,需完善告知、申請、審批與監督。其次,對高值耗材進行月度考核并納入藥品考核,形成“藥材比”指標進行監控并在院內考核通報制度。剔除高值耗材與業務收入的關聯,將“藥材比”納入績效考核,在不合理的比例上,“藥材比”越高,績效就越少。

2.6強化行風監督和醫德醫風建設

本院在改革實踐中發現,由于某些疾病的病情較復雜,不同醫師對疾病診斷的認識不同,其治療效果存在差異,所以,主治醫師有充分理由分解和過度治療甚至重復治療,而院方對此并無客觀指標判定其醫療行為。此時,醫師本身的醫德規范就起到自律作用。所以,加強醫德醫風建設和行風監督具有重要意義。為此,本院采取以下舉措：組織醫務人員定期觀看反腐倡廉和廉潔行醫警示片,建立醫德醫風考核電子檔案；醫院行風辦公室對住院患者進行問卷調查,對出院患者做電話隨訪記錄,并將其納入績效考核,和職稱晉升掛鉤；開展“爭創人民滿意醫院”、“爭創人民滿意醫生”活動,進一步規范了醫療執業行為,有利于控制醫療費用的不合理增長。

2.7積極引導患者改變觀念,合理就醫

針對本地區參加醫?；颊哒J為“住院”才是“看病”的傳統觀念,本院采取多種措施積極引導患者改變觀念,合理就醫。推廣專家下社區,建立“神農堂”名醫館,開展針灸、推拿等簡便效廉的適宜技術,大力推介中醫“治未病”理念,引導參加醫?；颊吆侠砭歪t,從而降低醫療費用支出。

3改革實踐效果

目前,本院各項醫保考核指標名列徐州市三級醫院前列,醫保資金2012年使用7000萬元,微超0.62%(全徐州市三級醫院平均超額3.19%)。同時,2012年醫保門急診診療患者為659003人次,同比增長9.8%；醫保出院患者同比增長1.7%；在醫?；颊哚t療費用中,患者自負項目為3.4%。

4問題與建議

4.1同級別醫院總額定量指標不統一,影響了醫院服務參?；颊叻e極性

由于指標定額差異,特別是和西醫綜合醫院的差異較大,導致醫院之間競爭不公平,客觀上也損害了患者利益。中醫院為了提高核心競爭力,更好地服務患者,必須引進人才、新設備、開展新技術,將現代醫療技術和中醫傳統精華相結合,但這會出現定額超出的壓力,客觀上限制了中醫院主動提供更優質的醫療服務,同時也限制了中醫院醫療技術水平的發展,最終影響患者利益。有資料顯示,同級別的中醫醫院的財政補助要比綜合醫院少一半[2]。因此建議政府在核準中醫院的醫保總額時,要考慮到中醫院建設的歷史虧欠,給予一定的傾斜。

4.2貴重藥品和耗材的控制使患者流失

由于新業務和新技術的開展會伴隨使用一些貴重藥品和耗材,但現行政策對貴重藥品和耗材的剛性控制,使醫師在兩難之間選擇放棄用新技術治療,使部分患者流失到其他醫院?？陀^上導致了中醫院在醫療市場的競爭中處于不利地位,限制了醫院的發展。因此建議設立中醫院新業務新技術基金,以滿足開展新業務和新技術所需的貴重藥品和耗材的額度,并建立相應的控制流程。

4.3醫務人員的積極性未得到最大程度的發揮

公立醫院改革的目的應該是在確保醫療服務提供的公益性前提下,最大程度地發揮醫務人員的積極性。但有研究發現,在醫?？傤~控制機制下,超過總額的費用得不到合理補償,而低于總額的費用又沒有得到合理的獎勵,醫療機構可能在平衡申請撥額與總額之間花心思,最終結果是導致患者費用沒有明顯得到控制[3]。本院在實踐中也發現存在類似問題,各醫療組經常要為平衡基金額度花費大量人力和精力,這在一定程度上挫傷了醫務人員的積極性,同時也不利于患者獲得更好的醫療服務。因此,建議政府應設立更加合理的、與總額預付制度相匹配的績效薪酬制度,最大程度地發揮醫務人員的積極性,以使中醫院提供“優質性價比”的醫療服務。

本文作者:王曉紅王智明工作單位:徐州市中醫院