家庭醫療消費水平影響分析

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一、研究背景與問題提出

在社會保險機制中，由于存在不同的起付線和共付比例設計，并受到經濟水平、健康狀況等群體差異的影響，不同的參保人對醫療衛生服務需求存在差異，很可能導致經濟水平較低的人群得不到基本的醫療衛生服務，而經濟狀況較好的人群則過度享有醫療衛生服務。保險機制設計存在的弊端導致國民不能公平享有醫療衛生服務。近幾年來，國家的醫療衛生事業逐步發展，社會醫療保障體系不斷建立健全。中國的醫療衛生事業是在政府的作用下，通過實施一系列的福利政策，從而保障國民健康水平的社會公益事業。醫療衛生事業的公益性使得國民的醫療衛生需求成為政府制定衛生政策和計劃的出發點。當前，中國以城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險為主的三大社會醫療保險體系基本建立，國家的醫療衛生政策旨在進一步建立一套多層次的全民醫療健康服務保障體系，以滿足國民獲得基本醫療衛生服務的權利，提高全民的健康水平。然而，在社會醫療保障體系逐步完善，社會醫療保險的覆蓋面不斷擴大的同時，醫療費用也在急速攀升。不難想象，醫療費用的急劇攀升導致居民“看病貴”，嚴重制約了國民健康水平的提高。與此同時，隨著城市化和工業化進程的加快，大量的農村人口向城市流動，在城市中，不同戶籍的居民之間經濟狀況存在差異，使得家庭醫療需求和醫療消費具有差別，面對急劇增長的醫療衛生費用，貧困家庭承擔著更高的疾病風險和經濟負擔?；谝陨媳尘?，以醫療保險和貧困因素為研究視角，分析社會醫療保險和貧困因素對家庭醫療消費的影響，特別是探索醫療保險在影響家庭醫療消費絕對和相對醫療支出方面的作用機制，以及這種影響在不同人群中的穩健性，為完善國家的社會醫療保險體系建設，推動醫療衛生領域的公平，保障國民健康水平提供了解釋。

二、文獻綜述

醫療費用的增長不僅是當前中國所面臨的問題，更是一個在世界范圍內普遍存在的問題。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美國醫療費用的發展趨勢，發現當年的醫療支出比上年增長了11%，而同期的GNP僅增加了7%，并指出醫療費用持續以高于GNP的增長速度在增長［1］(P1－3)。自改革開放以來，隨著社會經濟的市場化轉型和發展，中國的醫療衛生體制改革逐步推行，針對醫療衛生領域出現的問題，改革取得了明顯的成效。但是仍存在一定的問題和矛盾，醫療費用的急劇攀升是我國醫療衛生體制改革所面臨的主要矛盾之一。“自改革開放以來，中國的GDP年平均增長率為9.7%，而醫療費用的增長率為18%，較GDP的增長，醫療費用的增長幅度是GDP的近兩倍”［2］。不斷增長的醫療費用會產生一系列的負面效應，例如，高額的醫療費用是“因病致貧”的主要原因，尤其對于農村居民，由于經濟困難看不起病，應就診而未就診的人數較多，致使他們的基本醫療需求得不到滿足［3］;從醫療費用對醫療選擇的影響來看，醫療費用升高，降低了醫療選擇的可能性［4］。因此，對家庭醫療消費狀況及其影響因素進行深入分析和探究具有一定的緊迫性和現實意義。當前國內外學者對健康問題的研究范圍日趨廣泛。首先，健康對人與社會具有效用。健康是人力資本的重要組成部分，是人類發展的基本需求［5］［6］［7］。對于個人和家庭來說，良好的健康狀態能夠幫助人們有效地投入生產生活，對提高收入和增進福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。對于社會而言，國民健康與社會生產力以及社會經濟的發展密切相關。其次，健康具有風險。人類的生存與發展是一段長期的過程，在這一過程中，將會面臨各種諸如環境、行為等不確定因素的影響，由于這些影響因素是復雜多變的，使得人類健康具有動態性，從而衍生健康風險［10］(P4)。伴隨著健康風險產生，遭受疾病的社會人群產生心理和生理的雙重病痛，勞動能力下降，為了緩解和恢復健康，不得不承擔由健康風險帶來的疾病經濟負擔。疾病經濟負擔將會帶來患病人群的經濟消耗和社會經濟損失［11］(P259－260)?；谏鲜鲈颍斜匾ㄟ^政府和個人的共同作用進行健康投資，從而改善國民健康狀況，增進個人的人力資本，推動社會生產力發展。世界銀行較早地對健康投資進行了研究，從政府責任的角度提出各國政府應制定相關措施改善衛生狀況［12］。高夢滔、姚洋從家庭內部資源分配的角度出發，研究了家庭內部成員健康投資的導向和責任［13］?？梢姡蛡€人都具有健康投資的責任。社會保險機制的建立是政府健康投資的方式之一，家庭的健康投資需要家庭醫療消費產出，但貧困因素在一定程度上可能束縛家庭醫療消費。醫療保險、貧困因素以及家庭醫療消費之間存在相關關系，以下就三者的研究現狀擇要述之。從醫療保險效用的視角出發，學者們的研究存在正反兩種觀點。一部分學者持正面的觀點，認為醫療保險一方面能夠有效降低醫療服務價格，提高居民的醫療消費水平，增進居民的醫療保健需求和醫療衛生服務的可及性，同時對提高居民尤其是低收入群體的醫療服務利用率具有顯著作用;另一方面，作為醫療支出風險平滑的財務機制，醫療保險的費用分擔制度有效降低了醫療支出，減輕了低收入群體的醫療負擔，對群體差異的人群發揮了分散風險的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持負面觀點的代表學者解堊通過研究發現醫療保險的補償并沒有減輕城鄉患病家庭的貧困狀況，反之增加了貧困家庭的醫療消費負擔，貧困群體的醫療費用支出超過收入比例的增加，醫療保險對中國城鄉家庭具有反貧困效應［19］。此外，醫療保險成為擴大醫療衛生服務利用不平等的約束條件，與對醫療衛生服務存在更多需求的窮人相比，富人消耗了絕大多數醫療衛生服務資源，使得窮人陷入“疾病－貧困－疾病”的惡性循環之中［20］［21］(P12－24)［22］。醫療保險設立的作用在于分擔風險，互助共濟，從而保障正常的生產生活，維護社會安定。然而，對于經濟貧困的人群來說，醫療保險是否真正起到了分散風險的作用呢?在農村地區，農村居民的消費行為總體呈下降趨勢，而醫療消費則呈反向趨勢不斷上升，尤其是低收入家庭的醫療消費支出比例較高，同時“廣覆蓋、低保障”的醫療保險難以承擔高額的醫療費用增長，透視出醫療費用持續增長給居民帶來了較大的疾病經濟負擔，醫療保險遠遠不能滿足居民的醫療需求［16］［23］［24］。解堊通過實證分析發現，在醫療保險補償以后，醫療保險對城鄉家庭的貧困狀況起到了一定的緩解作用，并且對城鄉家庭的減貧作用存在差異，對城市家庭的減貧程度高于農村。但這種緩解并不顯著，醫療保險對降低家庭的醫療支出，緩解貧困具有微弱的作用［19］。綜合以上研究，針對家庭醫療消費影響因素及其結構變化的爭論，文章將探索分析三個問題:第一，醫療保險制度對家庭醫療消費有何影響，是否顯著改變家庭消費結構;第二，經濟狀況，尤其是貧困因素對家庭醫療消費是否具有顯著的約束性;第三，醫療保險和貧困的聯合作用是否顯著影響家庭醫療消費結構，將會產生哪些影響。

三、假設、數據、變量與模型

(一)研究假設

基于理論分析和文章需要，做出如下假設:假設1:醫療保險能夠刺激家庭的醫療需求，有效提升家庭醫療消費水平。假設2:經濟狀況對家庭醫療消費有重要影響，貧困會約束家庭醫療需求，抑制家庭醫療消費。家庭越貧困，醫療消費水平越低。

(二)研究數據

本研究使用的是國家基本醫療保險調查跟蹤數據，該數據由人力資源與社會保障部、中國醫療保險研究會、北京大學光華管理學院聯合調研獲得。根據醫療保險試點先后，結合區域分布和人口、經濟發展等因素，選取了烏魯木齊、濰坊、吉林市、常德、紹興、廈門、成都、包頭、西寧九個城市，在采取隨機抽樣的基礎上，進行跟蹤調查，目前已經完成2008年—2011年跟蹤調查數據，其中，2011年完成有效訪問戶11105戶，有效訪問人口30496人，隨訪率為87.04%，其他年份調研規模大體相同。調查主要針對城市居民(市民、流動農民)的醫療衛生服務需求、利用、費用、保險等內容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板數據，樣本四年一共16407個家庭，127300人次①。

(三)變量選擇

從總體來看，家庭醫療消費的影響因素不僅與家庭的基本情況有聯系，同時也受到醫療制度、家庭醫療觀念等家庭和社會層面各方面因素的影響?；谘芯啃枰?，將家庭醫療支出額度和家庭醫療支出比例作為因變量，主要反映家庭一年內醫療支出的絕對水平和相對水平。在自變量的選取方面，家庭醫療消費狀況首先受到家庭基本特征的影響，因此選取家庭規模、家庭贍養比、戶主民族、戶籍、家庭人均收入來控制家庭基本情況。此外，將家庭成員疾病程度作為家庭年內醫療需要的變量，選取最近醫療點時間代表居民的醫療衛生可及性，選取是否是低保戶作為家庭貧困狀況的變量，選擇戶主健康意識控制家庭醫療觀念，選擇家庭(主要成員)是否有醫療保險作為反映家庭醫療保險狀況的變量。

四、經驗分析

(一)描述分析

針對下表中的數據分布進行表述分析。自2008年至2011年，家庭醫療支出額度不斷上升，從3024.11元增加到了3322.63元，說明家庭絕對醫療消費逐年上升;家庭醫療支出比例則變化不大，大致穩定在12%，家庭相對醫療消費趨勢較為穩定。家庭規模保持在3.3左右，大多數家庭常住人口為3人，反映出現代家庭模式以核心家庭為主。家庭贍養比從22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中國老齡化趨勢的發展;樣本中的大部分戶主為漢族，同時大多數為城市戶籍;家庭人均收入不斷增加，從1869.48元提高到2456.52元;家庭成員的疾病程度處于比較嚴重的狀態，但疾病嚴重程度不斷減輕;家庭位置距離最近醫療點的時間平均約為12分鐘;家庭的健康意識由薄弱逐漸增強;家庭成員擁有保險的比例不斷提高。

(二)回歸分析

根據回歸模型，分別使用面板數據混合效應OLS模型、固定效應OLS模型和隨機效應OLS模型進行估計，同時，進行F檢驗和Hausman檢驗，結果發現，面板數據固定效應模型估計結果具有一致性。而且，不論家庭醫療消費絕對量還是相對比例，F檢驗和Hausman檢驗結果都支持選擇面板固定效應模型，所以，本研究后續的回歸均是使用面板固定效應OLS模型估計。分別比較原始估計模型和在放入醫療保險和低保戶的交互項后的模型，估計結果見下表。通過回歸結果，在控制其他變量后，醫療保險對家庭的醫療消費水平具有顯著的正向影響，并且具有穩健性。與沒有醫療保險的家庭相比，擁有醫療保險的家庭的醫療消費水平顯著高于沒有醫療保險的家庭。醫療保險具有補償和分散風險的效用，一方面，醫療保險有效降低了醫療服務價格，提高了家庭對醫療服務的可及性，形成了推動作用，促使家庭購買更多的醫療服務，提高了家庭的醫療消費水平。另一方面，醫療保險對家庭醫療消費形成拉力，通過較低的醫療服務價格吸引家庭的醫療消費，釋放了家庭成員的醫療衛生需求，從而增加了家庭的醫療衛生支出。無論是家庭的絕對醫療消費，還是相對醫療消費，都受到醫療保險的正向影響。以家庭收入和是否是低保戶來代表家庭的經濟水平，經濟水平對家庭醫療消費有顯著的影響。家庭人均收入對家庭絕對醫療消費有顯著的正向作用，人均收入越高，家庭醫療消費額度越大;以是否是低保戶家庭來衡量家庭的貧困狀況，檢驗家庭醫療消費的影響因素，發現非低保戶家庭的相對醫療消費顯著高于低保戶家庭的相對醫療消費，即貧困家庭的醫療消費水平低于非貧困家庭的醫療消費水平。以上說明經濟狀況會顯著影響家庭的醫療消費水平，貧困家庭的醫療消費需求受到了貧困狀況的約束，符合上文的研究假設。通過醫療保險和是否是低保家庭的交互項進行回歸分析，發現醫療保險和是否是低保戶家庭對家庭絕對醫療消費的作用不具顯著性，同時對家庭的相對醫療消費存在微弱的正向影響，低保戶家庭在擁有醫療保險后，家庭的醫療消費水平會略微提高，說明擁有醫療保險的低保戶家庭，其醫療消費絕對水平并不會比其他類別家庭更高。但由于醫療需求得到釋放，其家庭醫療消費所占比例水平有所提高，這證明了醫療保險對貧困家庭醫療消費結構有顯著影響。在其他變量中，家庭成員的疾病程度對家庭醫療消費具有顯著的負向作用，并且具有穩健性。家庭成員的疾病程度越重，醫療需要越大，家庭醫療消費水平越高，說明家庭醫療消費水平顯著受到醫療需要的影響。家庭規模對家庭絕對醫療消費具有顯著的正向影響，對家庭的相對醫療消費具有負向影響，但不具有顯著性，說明家庭規模越大，家庭的絕對醫療消費水平越高。家庭贍養比對家庭醫療消費具有顯著的正向作用，且具有穩健性。家庭贍養比越高，家庭醫療消費水平越高，說明老年人的醫療需求可能是影響家庭醫療消費的重要因素。戶籍是影響家庭醫療消費的重要因素，在城市中，戶主是城市戶籍的家庭醫療消費水平高于戶主是農村戶籍的家庭醫療消費水平。

(三)分低保戶回歸分析

在回歸分析中，醫療保險對家庭絕對醫療消費和相對醫療消費都具有顯著的影響，在醫療保險作用下，家庭的絕對和相對醫療消費水平均有所提升，反之，貧困因素對家庭的絕對和相對醫療消費具有抑制作用。為了進一步檢驗醫療保險影響的穩健性，本研究將人群分為貧困戶和非貧困戶兩類，進行穩健性檢驗。結果見下表。醫療保險對低保戶和非低保戶家庭的醫療消費影響存在差別。醫療保險對非低保戶的家庭醫療消費具有顯著的正向影響，對于非低保戶家庭而言，有醫療保險的家庭的醫療消費水平高于沒有醫療保險的家庭，醫療保險均能抬升非低保家庭的絕對醫療消費和相對醫療消費水平。對于低保戶家庭而言，醫療保險對家庭的絕對醫療消費具有正向影響，而對相對醫療消費具有負向影響，但沒有通過顯著性檢驗，說明低保戶家庭有無醫療保險，并不會顯著抬升其家庭醫療消費。其他變量回歸結果基本與上文一致，此處不再贅述。

(四)分戶籍回歸分析

為了進一步分析醫療保險對家庭醫療消費影響的城鄉差別，進行分戶籍的穩健性檢驗，檢驗結果見下表。從下表回歸結果可以看出，醫療保險對城市戶籍的家庭醫療消費具有顯著的影響，并且具有穩健性。在市民中，擁有醫療保險能夠顯著抬升其家庭的絕對和相對醫療支出，醫療保險釋放了市民的醫療需求，并影響了其消費結構;而在城市流動的農村戶籍人口中，擁有醫療保險將會顯著釋放其醫療需求，也會顯著抬高其家庭醫療支出比例;但是，交互項回歸發現，在城市流動的農村戶籍人口中，擁有醫療保險的貧困家庭的絕對醫療支出并不會顯著高于其他農村戶籍家庭，而其相對醫療支出比例則顯著高于其他農村戶籍家庭，這也證明了醫療保險釋放了在城市流動的農村戶籍家庭的醫療需求，改變了其家庭消費結構，這種影響會顯著明顯于其他農村戶籍家庭。其他控制變量回歸結果與上文基本一致，此處不再贅述。

五、研究結論與若干思考

(一)研究結論

綜合上述的實證分析，可以得出如下研究結論。第一，醫療保險對家庭醫療消費具有顯著的正向影響，醫療消費能夠顯著提高家庭的醫療消費水平。通過控制其他變量，考察醫療保險對家庭醫療消費的影響，醫療保險能夠有效降低醫療服務價格，進而釋放家庭醫療衛生服務需求，增進家庭的醫療衛生可及性，進而提升家庭醫療消費的絕對量和相對水平，這一結論驗證了假設1。第二，經濟狀況對家庭醫療消費具有重要的影響。一方面，家庭收入越低，家庭醫療消費水平越低;另一方面，低保戶家庭的醫療消費水平顯著低于非低保戶家庭的醫療消費水平。說明貧困會顯著抑制家庭醫療消費，驗證了假設2。第三，在考察醫療保險和貧困的交互作用對家庭醫療消費影響的情況下，其交互項顯著正向作用于家庭相對醫療支出水平，即獲得醫療保險的低保戶會顯著提高家庭醫療相對支出水平，而在醫療消費絕對水平上變得與其他群體基本無顯著差異了，這進一步證明了醫療保險的積極作用。雖然貧困家庭會因此而承擔更高的家庭財務風險，但是，它讓貧困家庭能夠擁有與其他家庭基本無差異的絕對醫療消費，這是非常巨大的貢獻，因為由于貧困約束，貧困家庭長期醫療消費受到抑制，醫療消費顯著低于非貧困家庭。而穩健性檢驗進一步證明和深化了這一結論，即醫療保險與貧困交互項之所以對家庭相對醫療消費水平影響顯著，這一影響主要發生在擁有農村戶籍的城市流動家庭中，這也進一步證明，讓在城市的流動人口獲得必要的醫療保險對其醫療衛生服務可及性的提升極為必要。

(二)若干思考

1．強化醫療保險對貧困人口的保障作用理論和經驗現實都表明，貧困人口往往更可能被暴露于疾病風險之下，相對于其他人群而言，貧困人口往往更有脆弱性。作為基本的社會醫療保險制度，國民基本醫療保險體系應當更加注重對以貧困人口為核心的弱勢群體予以扶助，正如本研究所揭示的，醫療保險在改善貧困人口衛生服務利用的同時，可能存在加劇其家庭財務風險的可能。第一，應當通過完善基本醫療保險制度，加強對貧困人口小病預防和及時治療的幫助，使貧困人口疾病風險得到及時控制和解決;第二，應當針對貧困家庭有針對性的完善大額醫療報銷政策，在保險報銷封頂線之外，優先對貧困家庭予以大額醫療扶助;第三，應當完善基本醫療保險與醫療救助的銜接，使貧困人口能夠得到不同層面的保障和福利;第四，應當通過不斷改善報銷結構、提高保障水平，并有針對性地對貧困人口和方便報銷程序方面給予便利，降低其保險利用成本。此外，還應當弱化經濟作用對社會醫療保險的影響，削弱收入等因素對個人利用社會醫療保險的影響和限制，強化社會醫療保險作為國民基本健康權利的屬性。當然，也應當在國民基本健康權利保障和控制道德風險之中尋求平衡。

2．調整醫療保險制度適應人口與家庭結構變遷需要人口與家庭結構變動是整個社會保障政策調整的基礎。伴隨著經濟社會的不斷發展和進步，人口預期壽命逐步延長，中國面臨人口老齡化帶來的社會沖擊程度加深。根據現階段的發展趨勢，人口老齡化將導致醫療費用負擔逐年攀升，因此，解決老齡人口的醫療問題成為中國科學應對老齡化挑戰的重要手段。同時，中國目前的人口結構導致家庭結構發生了較大的變化，家庭結構以聯合家庭向核心家庭轉變，核心家庭數量激增，出現了人戶分離、人口流動性增強的局面。家庭所具有的傳統的風險分散功能削弱，而保險具有風險分散功能，能夠彌補的家庭的風險損失，實現消費的平滑。同理，醫療保險作為醫療支出風險平滑的機制，能夠補償人們因產生健康風險而造成的經濟損失，實現家庭醫療消費的平滑。在這樣的背景下，醫療保險制度改革應當體現這幾個方面的特征與趨勢。第一，確保所有家庭公平享有。保障所有社會成員和家庭都能夠公平地享有基本醫療保險，而不存在戶籍、區域、收入階層方面的差別和歧視，這需要進一步推進醫保覆蓋工作，確保所有家庭和成員均能公平享有醫療保險，而且，更進一步的是，應當確保所有家庭和成員公平享有最為基本的醫療保險，統合現有身份和待遇分隔的醫療保險制度成為必須。第二，能夠最大限度方便家庭成員遷移。由于家庭結構變遷的長期趨勢，方便家庭流動遷移應當是醫療保險制度改革的重要方向，特別是醫保關系的銜接和轉移接續問題，以及困擾社會的遷移老人就醫問題，應當給予足夠的改革重視。第三，解決以戶為單位參保與城市參保的重復參保問題。由于條塊和層級疊加分隔的醫療保險制度的限制，很多農民工可能參加了兩份及以上的保險，即同時參加了新農合和城職保，因為新農合要求家庭為單位參保，而不少城市強制性要求農民工參加城職?；蚱渌踞t療保險，所以，農民工群體構成了重復參保的主體人群。重復參保而不能重復報銷，這實際上是一種制度失誤而造成的浪費與福利損失，當前解決這一問題，只能依靠制度銜接和轉移接續，而根本的解決則需要基本國民醫療保險制度建立。第四，醫療保險與護理保險結合發展。面對家庭養老能力的下降，老年護理保險呼之欲出，如何協調醫療保險與老年護理保險，并輔之以老年護理服務建設與發展，成為了當前醫保制度改革的重要要求。

作者：胡宏偉1，3曲艷華2高敏1工作單位：1．華北電力大學法政系2．華北電力大學電力系3.北京大學光華管理學院