農民工社會醫療保險問題研究

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摘要：在二元經濟和社會結構下，伴隨著我國城市化出現了農民工這一特色群體。一面該群體為促進城鄉的發展和推進進現代化進程做出了重要貢獻，另一面由于體制、制度、政策等各種原因，農民工這一群體不能與城市的職工和居民享受平等的社會福利和社會服務。本文就在社會排斥的視角下，對農民工醫療保險參保率低、保障水平低進行分析，分析農民工在醫療保險的受到排斥的原因和表現，在此基礎上對農民工醫療保險的完善提出相關的建議和對策。

關鍵詞：社會排斥農民工社會醫療保險

一、中國農民工醫療保障的現狀

理論上，中國的醫療保險體系覆蓋了城鄉全體居民，但由于農民工群體兼具農民和工人的雙重特性，他們沒有城鎮戶口，這使這一群體在社會醫療保險的參保上陷入尷尬的局面，農民工的社會醫療保險存在很大問題。首先是農民工醫療保險參保率低，根據國家統計局公布的《2010年國民經濟和社會發展統計公報》，2010年全國農民工總量為24223萬人，參加城鎮醫療保險的農民工4583萬人，參保比率為18.92%。其次醫療保障水平低不能滿足農民工群體對醫療的需求，根據華中科技大學吳森林博士2009年對深圳市農民工醫療保險狀況的調查，在參保農民工中有醫生診斷需要住院，但由于各種原因未住院的人次數占所有醫生診斷需要住院人次數的比例為50.67%，其中有74.36%的農民工因經濟困難放棄住院治療。由于體制、制度、政策等各種原因，農民工這一群體不能與城市的職工和居民享受平等的社會福利和社會服務。

二、社會排斥視角下農民工醫療保險存在的問題分析

1、二元戶籍制度的排斥

中國的城鄉二元經濟和社會結構是導致農民工醫療保障覆蓋率低，保障水平水平低下的根本原因。中國長期城鄉二元分割的政策和管理制度不可避免的造成了城鄉醫療保障制度的二元性。城市和鄉村在醫療保障水平、保障范圍、政府投入、衛生資源等方面都存在著巨大差異，占中國人口約20%的城鎮居民享有80%以上的包括醫療保障在內的社會保障資源。中國的城市化進程加速更凸顯了這一矛盾。這種二元的經濟和社會結構對農民工的影響具體體現在戶籍體制的排斥，非本地戶籍身份是城市外來農民工人群的基本特征，按照戶籍身份來區分本地人口和農民工是社會排斥的前提。戶籍制度附加的許多行政的、經濟的、福利的功能，人為地造成了城鄉地區的差異和不公平。農民工由于戶籍制度限制及政策安排，享受不到與戶籍相關的福利保障。二元戶籍體制是阻礙農民工參加醫療保障的主要原因，一方面戶籍決定農民工流動期間難以參保由于沒有正式戶口，他們沒有資格參加城市醫療保險。另一方面戶籍制度加上各統籌單位之間政策不統一使得醫療保險關系轉移續接不斷加難。

2、國家政策的排斥

關于國家規定的農民工問題的政策文件最早是在2003年國務院頒布的《關于做好農民進城就業管理和服務工作的通知》中首次指出在有條件的地方探索農民工參加醫療保險的具體做法。2006年在《國務院關于解決農民工問題的若干意見》這一文件中，指出了根據農民工最緊迫的社會保障需求，堅持分類指導、穩步推進，優先解決工傷保險和大病醫療保障問題，逐步解決養老保障問題。從國家政策頒布的過程中，國家關于農民工醫療保險的政策制定起步晚，政策指向性還不夠明確。國家提出爭取2006年底農民工參加醫療保險的人數為2000萬，并且在2008年底實現全覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工，這一項工程的進程從目前來看是非常緩慢的，這也看出政策的執行力度不夠。國家政策代表了國家注重關注的方向，但是如果在政策角度沒有明確指出該怎樣建立農民工醫療保險，它的發展就注定是緩慢的。因而這也就造成了在國家政策方面農民工醫療保險就處于了社會排斥的地位，形成了一種制度性社會排斥。

3、勞動力市場的排斥

我國城市無形的劃分為兩個勞動力市場，一個是收入高、報酬好、福利優越的首等勞動力市場，另一個是收入低、報酬差、福利低劣的次等勞動力市場。從農民工就業情況看，大多分布在建筑、保安、環衛、紡織、加工等體力勞動強度高、技術含量低、危險性較大、收入偏低的勞動密集型行業，即大多是農民工的就業處于次等勞動力市場。這種勞動力市場的排斥一方面，使得農民工不但受到鄙視,還無法取得與城市人同等的勞動資格，所以他們的工資收入普遍低于城市人，并且難以維持基本生活，直接使得了農民工參加城鎮職工醫療保障缺乏必要的經濟基礎，經濟條件局限了農民工參加醫療保險。另一方面，農民工在城市大多屬于沒有取得正式的就業身份、地位不很穩定的非正規就業，其工作往往無正規勞動合同、收入水平低下、勞動環境惡劣、缺乏勞動保護，由此看出農民工群體對醫療保險有強大的需求。這就產生了由于勞動力市場的排斥形成的農民工對醫療保險的強烈需求與缺乏能力參加醫療保險的矛盾。

三、農民工醫療保險完善的對策建議

1、建立和完善統一的政策和法規

各地政府和立法機關應當及時對現有的農民工醫療保險規范性文件進行全面梳理，形成以《社會保險法》為龍頭，以相關法律、行政法規、地方法規和部門規章為配套的完善的社會保障法律體系。在法律上明確農民工平等的享受醫療保險的權利。同時應盡快出臺一項關于農民工醫療保險的統一政策，根據上海、北京、山西關于農民工醫療保險模式試點的情況，決定農民工醫療保險究竟該試行那種形式。在精算基礎上具體明確規定繳費標準，覆蓋范圍，基金管理，如何監管，轉移接續等問題。統一并不代表一致，同時結合農民工的具體情況可以建立彈性的農民工醫療保險制度，對工作收入較高且勞動關系較穩定的農民工群體，應將其納入城鎮職工基本醫療保險計劃；對于收入較低，工業不穩定的農民工群體，可以將其納入城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療保險。統一的有關農民工醫療保險的政策和法規對解決農民工的醫療保險的問題具有方向性作用，同時有利于其持續發展。

2、完善醫療保險制度自身的建設

首先關于農民工醫療保險費的籌資機制，明確三方各自的責任，政府在明確承擔對農民工醫療保險費補貼的同時加大對雇傭農民工的企業繳費的監督和執法力度，企業應依法為農民工醫療保險繳費，農民工自己應主動的積極地參與醫療保險計劃。其次，關于醫療保險的轉移續接，在逐步提高統籌層次的基礎上，可以嘗試建立便于轉移的全國統一的個人賬戶。再次結合農民工醫療需求，考慮建立農民工醫療保險的補充醫療保險。在當前狀態下，多數農民工的就業環境較差、工作強度過高，因而其醫療保險需求也就偏高。農民工補充醫療保險可以在農村新型合作醫療已經解決農民工大病保險的基礎上，結合農民工醫療需求實際，適當擴展農民工醫療保險覆蓋范圍。例如增加農民工門診用藥、小額社區就診費用。而對于大病醫療費用，由所參保的基本醫療保險解決。這樣不僅可以解決農民工大病醫療問題，也可以從實際受益的角度，切實解決農民工進城務工期間的醫療保障問題。

3、加強相關配套制度改革

首先逐步推進戶籍制度改革這是消除農民工排斥最根本的問題。目前已有河北、遼寧等12個省區市相繼統一了城鄉戶口登記制度，取消了農業與非農業戶口劃分，統稱為居民戶口，執行按照居住地登記戶籍管理；一些大城市也實施了優秀農民工落戶制度，對農民工中的勞動模范、先進工作者和高級技工、技師，以及其他有突出貢獻者，優先準予落戶；還有些地區實行積分入戶的方式，積極嘗試戶籍改革的探索。其次是深化就業制度改革。將農村就業納入國家統一的就業政策范疇，制定城鄉統一的公共就業服務制度和工作程序；取消各種就業準入制度，勞動力憑學歷、技能競爭就業，農民和市民享有平等就業的機會，爭取建立統一的勞動力市場；再次應該加強農民工的技能培訓，通過培訓提高他們的科技文化素質和職業技能?？梢圆扇〉拇胧┯薪⒄鲗?，輸出地和輸入地聯合，學校教育、機構培訓與遠程培訓結合的多層次的技能培訓體系；在農民工中推行國家職業資格證書制度，提高農民工培訓水平；鼓勵較大的企業和行業協會辦職工學校、農民工學校，有計劃地進行在崗職業培訓。

作者:李陽陽 李楠 單位:重慶師范大學涉外商貿學院管理學院

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