“三醫聯動”下醫療保險制度改革

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1醫療保險的運行機制

醫保是購買醫療服務的最主要群體，具有非常重要的基礎作用，是三醫聯動冶改革的核心部分，其變動將直接影響醫院發展能力和醫生收入高低[3]。醫保運行機制由下面4個部分組成院管理監督資金籌集資金使用。其中管理冶是核心部分，我們需要通過其來設立具體的監督機制規劃如何籌集資金以及如何使用資金淵如圖1冤。醫改施行以來，我國醫療總費用出現了超越常規的快速增長。這間接反映了目前醫保制度存在的問題，特別是醫保資金的使用和資金管理機制方面。

2醫保管理及監督體制改革

醫保管理是指通過某些程序或機構，采取一些手段對醫?；顒舆M行計劃組織指揮協調控制及監督的過程，主要是指醫療保險行政與服務管理的組織制度[4]。醫療保險監督是指享有監督權的機構，依據法律及法定程序對醫療保險系統中各個機構的行為進行監控的過程，屬于綜合管理。醫療保險運行機制的自我完善運行過程中非正常狀態的發現糾正及危機預警社會成員醫療保障權益的維護等，均需要醫療保險監督機制來執行。其目標應當是在保障人們基本醫療需要的同時，控制費用。現階段，保護被保險人的合法權益是保險監督的首要目標。醫療保險監督的主要對象包括參保單位定點醫療機構參保人醫療保險機構，其主要有制約參與預防和反饋4個功能，監督方式分為一般監督專門監督職能監督和社會監督。目前監督重點主要是通過對醫療服務加強管理，有效的控制費用。

3醫保支付方式改革

醫保存在著區別于其他社會保險的特殊性，即保險經辦機構必須借助于醫療機構所提供的醫療服務間接的向參保人提供保險服務。這牽涉到醫療雙方的道德風險問題。醫療方的道德風險是指為了更多獲得醫保報銷而產生過度醫療行為曰患者方的道德風險是指因花的不是自己的錢而產生過度需求的行為。這種情況導致醫療行為變質，資源浪費。西方國家醫改趨勢是職能轉變和付費改革，付費方式從后付費向預付費轉變，其改革的理論和實踐對我國醫改具有重要的借鑒價值。醫保付費方需要通過合理的機制對醫生的診療行為進行規范，包括行為約束和正向激勵兩個方面，既要保證醫療服務質量又要做到合理控制費用。其中預付費制度是一項主要的改革措施，是指在產生醫療費用之前，醫保部門按照其與醫療機構的協議標準，根據病種或其他規范預先支付固定額度的醫療費用，在部分醫療行為結束后再按照實際情況變化去調整，包括總額預付按人頭定額支付按病種支付等[5]。2016年人社部提出三醫聯動冶改革，全面推進付費總額控制，積極推動病種分組付費的應用。醫生制定診療方案時必須考慮預算，促進醫生選擇最小醫療服務要素。但該方式也存在許多問題，對一些疑難重癥和需要大量投入醫療要素的患者，可能無法獲得基本的醫療服務質量。當前我國醫療保險基金管理效率不夠高，故預付費前提下的醫療服務質量還需要通過制定一系列行業標準來實現監督調控。支付方式改革是我國目前醫改的重中之重。我們要把握好付費總額的控制，結合醫?；鸬念A算管理，積極推行按病種按人頭等付費方式，大力推廣按病種分組付費，不斷探索總額控制與點數法的結合，建立全新的復合式付費方式。目前總額預付下的按疾病診斷相關分組付費方式(DRGs-PPS)，可以在保障醫療質量的基礎上，很好地控制醫療費用并提高醫院的管理效率，還可以利用病例組合難度系數(CMI院客觀反映醫療技術難度與診療風險)來管理醫療服務,既可約束醫生追逐利益的行為，也可激勵醫生收治疑難危重患者，提高診療水平[5]。

4醫保參保方式改革

我國醫保支出需求增加，在人均收入增長速度不能跟上醫療衛生人均支出增長速度的情況下，勢必導致財政收支危機。同時這個問題還圍繞醫保雙方逆向選擇問題展開，即投保人的逆向選擇和保險人的逆向選擇。一般疾病的高風險人群會因保費低廉而回報較高而具有投保意愿，疾病的低風險人群則因為往往拒絕投保，因為保費與回報相比相對較高。但是施行醫保的基礎就是通過疾病的低風險人群保障高風險人群，故這種逆向選擇將導致醫保體系的建立和維持都產生困難和阻礙。目前改革的趨勢是全民醫保。我國目前推行醫療保險制度全覆蓋，解決了醫療保險的受益人口數目問題，但是收益人群的報銷比例相對較低，故此我們需要對不同的醫保制度進行加快整合，在實行個人繳費的方式同時，加強與政府補助相結合，加強集體單位以及其他社會組織給的資助，經過不同的多元化渠道來進行醫保資金籌集。保險類型不同，其支付人群在購買相同的醫療服務時需要支付和實際支付的價格也將有顯著不同，醫保改革過程中，我們需要更加科學的方式，針對不同的人群進行鑒別,使不同人群在不同保險類型之間的流動性增加[6]。在醫療保險制度全覆蓋之后，下一步的改革方向應當是向比較特殊的疾病種類進行一定程度的傾斜，加大其報銷比例，如糖尿病惡性腫瘤腎病等[7]。同時，應將改善和提高居民健康狀況作為一項重大而長遠的目標，提高人民群眾的保險意識。可對城鎮居民醫保和新農村合作醫療這兩種醫保類型的繳費標準相差大的地區，采取不同繳費方式和額度的辦法，實行收支兩條線冶的特色管理方案。

5醫療與醫保醫藥與醫保之間關聯機制分析

醫保項目是指醫生作為醫療主體，根據患者的疾病和病情嚴重程度實施的大部分由醫療保險費用支付的治療檢查及各類醫療設施使用等[8]，故醫療主導醫療保險項目的支出及決定了醫療保險基金的使用。這種模式決定了醫院及醫生擁有主導權，醫療方才是三醫聯動冶改革的統領，醫療衛生領域內的一切改革都必須以醫院及醫生的改革為前提。限定醫院合理的利潤區間，實行醫院單次門診限額免費制度，醫藥分開，切實提高醫務人員的薪酬待遇，推進以大醫院為統領的分級診療制度建設，以醫療改革帶動醫藥醫保改革，才能逐漸解決群眾看病難看病貴的問題。

6總結與展望

綜上所述，三醫聯動冶改革是目前國家醫改的重點，以全民健康覆蓋為目標，以公平和效率為基本理念，以政府和市場為基本手段，以治理逆向選擇和道德風險為重點方向，以構建利益相關者良性互動的機制為主要路徑，在改革的過程中，需要確定醫療方的主體地位，以醫保改革為基礎核心，圍繞全民健康覆蓋的目標設計，不斷深化三醫聯動冶改革，不斷研究和探索，通過理論研究和積極實踐，以三醫聯動冶改革推進我國醫療衛生事業的可持續發展。

作者:彭黎露 胡海波 單位:四川大學華西第二醫院規劃財務部