農村合作醫療引入商業保險機制探究

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“三農”問題始終是我國經濟社會發展的重中之重。落實農村醫療保險，實現農村居民病有所醫，是做好“三農”工作、改善農村民生、全面建設農村小康社會的重要措施。新型農村合作醫療保險制度的出臺，切實為農戶帶來健康保障，取得了顯著成果。隨著農村經濟發展和農民群眾衛生健康需求的日益增長，商業保險參與農村醫療，既能夠滿足農戶多層次需求，還能夠促進我國保險行業發展，具有重要的現實意義。

1紹興市新型農村合作醫療實施效果

1.1對新農合普及度調研。通過對紹興市越城區、柯橋區500戶農戶進行實地走訪，了解現階段新型農村合作醫療保險的普及程度和農戶滿意程度。調查結果顯示，在獲得的共467份有效問卷中，有63.6%的農戶自愿參保，該部分農戶認為新型農村合作醫療保險能夠為其帶來福利。部分農戶參保原因是出于配合政府工作，新農合對其來說不能改善家庭的經濟狀況。少部分農戶認為新農合并沒有減輕農村居民的經濟負擔，每年繳納的保險費用反而給家庭帶來負擔。這部分農戶中，有將近5%沒有參加新農合，其不參?；虿辉竻⒈Ｔ蛑饕钦J為自己身體健康，保險費用成為額外支出。在抱有該想法農戶中，85.6%農戶很少體檢甚至從未體檢。另外部分不參?；虿辉竻⒈＾r戶認為，有些疾病不在醫保范圍內，導致生病治病不能報銷或報銷比例過低。1.2對新農合滿意度調研。調研參保農戶中，近85%農戶對新型農村合作醫療保險表示滿意或基本滿意，表示會繼續參保。少部分農戶認為新農合需要完善或表示不滿意。35.6%農戶認為自身收入水平較低，新農合保費對家庭形成經濟負擔；45.8%農戶認為醫保報銷額度偏低，有些疾病無法報銷或報銷比例過低；19.6%農戶在投保期內未生病，認為保險不能減輕其經濟負擔，非醫保報銷類項目如免費體檢項目不夠全面。

2商業保險參與新型農村合作醫療的必要性

2.1有利于減輕政府部門工作壓力。在新型農村合作醫療保險工作中，政府扮演著管理者和經辦者的角色。保險公司的參與，能夠分擔政府工作，政府只需承擔監督和引導工作。一方面，政府只需要做好規劃、部署和設計，保險公司能夠落實和操作具體工作，減少了政府的工作負擔。另一方面，由于保險公司具有自身的專業優勢，對于保險業務更加了解和熟悉，具體業務操作更加熟悉，更有效率，從而減少保險操作的時間成本。2.2有利于豐富新型農村合作醫療保險內容。商業保險公司的參與可以豐富農村合作醫療保險的內容，可以為農戶提供更多免費的醫療福利。同時，由于商業保險擁有不同種類的保險產品，保險范圍廣泛，農戶可以根據自己的需求靈活選擇適合自己的醫療保險項目，有助于提高農戶參保的積極性。2.3有利于規范新型農村合作醫療保險的醫保流程。保險公司開展業務具有較強的專業性，通過對投保前投保人的資質審核，了解投保人的身體情況，有利于規范開展后期理賠工作，減少騙保行為。通過對醫療保險報銷過程中的有效監管，促進醫院規范醫療，杜絕過渡用藥、過度醫療，減少醫療糾紛發生，增進醫院和農戶之間的信任感。2.4有利于商業保險行業的發展。我國保險行業起步較晚，大部分農戶對保險的認識不夠，甚至有抵觸心理。商業保險參與新農合，有利于增進農戶對商業保險的了解。保險公司通過自身過硬的技術和貼心的服務，能夠拉進農戶和政府的距離,提升自己的品牌形象，提高社會認可度。同時，通過政企合作，有利于豐富保險公司的產品，提高保險公司的業務量，為保險公司的發展帶來助力。

3紹興市新型農村合作醫療引入商業保險存在的問題

3.1保險機構沒有執法能力，監督力度不夠。商業保險公司參與新型農村合作醫療保險的審保和核保工作，能夠有效監督醫院的用藥，規范醫保流程。但由于保險公司是企業機構，不具備執法權力，在一定程度上，只能起到警示提醒醫院的作用。其次，由于缺乏政策依據，保險機構對于在巡查醫院和核實報銷憑證時發現的問題，只能向有關部門反映，真正的經辦機構由于未能直接深入介入事件，對事件處理往往不盡客觀準確。3.2農戶存在圖“小便宜”意識，保險機構給付超過保險收入。農戶受限于自身的收入、認識水平，存在貪圖便宜的心理。在就醫過程中，往往要求多開藥品，醫院在一定程度上會迎合滿足其要求。保險機構無法做到“保本微利”，保險給付往往高于保險收入，以致出現虧損。保險公司投標參與新農合項目，一方面是出于與政府建立良好的政企關系；一方面是出于樹立企業品牌，希望農戶購買自己其他保險產品。3.3制度缺陷導致保險機構“保本微利”難以保障。由于財政支持缺乏穩定性，加之缺乏相匹配的彌補政策，保險公司面臨虧空風險。保險業務出現虧損主要源于兩方面：一方面是保險給付超過保險收入；一方面是經營管理中出現的各項費用，例如投標費用、業務經辦服務費用、風險管理費用以及經辦人員人工費用等。保險公司是以盈利為目的的企業，而新農合是一項長期公益性的項目。虧損會挫傷保險機構服務政府和農戶的積極性，降低服務質量和服務效果。

4紹興市商業保險參與新型農村合作醫療的對策分析

4.1政府加強監督管理，強化各部門工作職能。針對保險機構缺乏執法權力、監督力度不夠的問題，政府應發揮主導作用，強化各部門工作職能。保險機構參與新農合項目，在一定程度上緩解了政府部門人力緊張問題，但政府部門應保障各經辦機構配備專門從事新農合項目人員，同時加強各經辦機構的溝通協作，以確保新農合工作有序進行。4.2企業加強自身建設，提升服務質量。新農合項目對于保險公司來說是長期經營的項目。保險公司只有提升自身的業務水平，提高服務質量，才能長期立足于新農合項目。新農合項目服務群體具有特殊性，保險公司應不斷豐富產品內容，以迎合日益增長的農村居民的服務需求。同時，保險機構應加強服務意識，以農戶滿意為服務標準，通過優化自身管理程序、簡化理賠程序和理賠文件，提升服務水平。4.3大眾媒體加強保險宣傳，增強農戶投保意識。增強農戶的投保意識是新農合項目能夠順利有效進行的必要條件之一。媒體應加大新農合宣傳力度，促進農戶充分了解和認識新農合的作用，形成主動積極參保的意識。同時，社會輿論和大眾監督能夠在新農合領域起到制約不良行為的作用。商業保險參與新農合是一項長期工作，需要各部門的協作配合，也需要政策層面的支持。加強政府、企業和農民之間的溝通、配合，可以促進新農合建設目標的實現。

作者:馬杰妮 單位:浙江農業商貿職業學院