我國醫療保障水平

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一、中國醫療保障制度發展的兩個階段

我國醫療保障制度發展大體分為兩個階段。1953年至上世紀90年代初的公費醫療階段，主要包括公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度三大組成部分。彼時形成的醫療保障水平較高，人們對醫療服務需求也很大。醫療服務價格彈性則較低，即人們收入對醫療服務價格敏感性差，社會總醫療費用增幅巨大。如圖1顯示，在公費醫療條件下，人們對醫療服務價格彈性越低，需求曲線D1越陡峭，醫療服務價格為P10。其中政府支付價格為P1-P10，個人支付價格僅P10。E1點是公費醫療時的醫療保健市場均衡點，E0點是政府不參與時的醫療保健市場均衡點。

從圖形可以看出，公費條件下人們支付的價格降低，得到的醫療服務量卻大大提高了。需要說明，盡管當時農村醫療保障水平比城鎮要低，但農民在自愿基礎上建立了相應的互助合作醫療體系，基本滿足需求。

上世紀90年代至今，是我國醫療保障制度發展的第二個階段，屬于醫療保障體制改革階段。我國城鎮企業職工由公費醫療和勞保醫療制度過渡到現在的社會統籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫療保險制度。農村合作醫療制度在80年代末逐漸消失。我國醫療市場又在尋找新的適度的均衡點E2。由于醫療保障制度改變，國家對個人醫療費用補貼相對減少，“免費醫療”逐漸變為個人承擔大部分醫療費用形式。由于個人支出增加，人們對醫療服務價格彈性增強，即消費者對醫療服務價格敏感性增加，需求曲線D1逐漸平緩趨近于D0。當這個新型醫療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格P2。均衡點E2在E0與E1之間移動，當達到平衡點時，從宏觀反映，醫療費用總支出減少，避免醫療資源浪費；從消費者個人角度而言，個人承擔費用P2比公費醫療時期的醫療價格P1增長，而得到的醫療服務量卻減少?，F在這個新的均衡點E2還沒有完全形成，我們可以通過調整政策，控制醫療保障水平，影響均衡點E2的位置。

二、上世紀90年代至21世紀初的中國醫療保障與衛生費用支出結構變化

醫療保障水平即醫療衛生總費用占國內生產總值的比重，應與一國經濟水平相適宜。本文運用中國1990年至2002年統計數據，計算廣義醫療保障水平結果如表1。

資料顯示：我國1990年至2002年衛生費用真實值增長5倍左右，廣義醫療保障水平增長1.4個百分點。這與我國近15年來GDP總量增長相適應。表1反映我國醫療保障水平變化呈“U”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢，1995年后開始回升，2002年衛生總費用占GDP的5.42%。盡管相對于改革初期，衛生費用投入和醫療保障水平都有一定提高，但與國際相比，我國廣義醫療保障水平仍處于國際社會最低標準5.00%。從彈性方面考察，我國衛生總費用年增長率呈先上升后下降態勢，衛生總費用增速與GDP增速呈現交替增長過程。根據世界各國衛生發展實際情況看，衛生服務彈性系數在1.20左右比較適宜。而我國由于相對較低的醫療保障水平，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點位后，衛生費用增長應與GDP增速相當。隨著經濟發展，衛生費用支出還應不斷增大。廣義醫療保障水平的發展速度略快于經濟發展速度時，應隨著經濟發展而及時調整。我國人口基數大，將使醫療保障水平達到適度范圍和人人享有衛生保健的目標尚有很大距離，必須要增加衛生投入；另一方面，衛生支出增速也應有所控制，避免其擠占投資等其他經濟建設費用，影響經濟增長。

調查顯示：從醫療保障制度改革開始至今，人們普遍感覺醫療保障水平在下降，享受醫療服務成本增加，對醫療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認為，造成這一現象的原因之一是衛生總費用支出結構變化。

衛生總費用由政府預算衛生支出、社會衛生支出、居民個人衛生支出三部分構成。我國近13年來衛生總費用籌資結構變化趨勢，整體呈現“兩降一升”局面。政府和社會衛生支出占比呈明顯下降趨勢，個人衛生支出顯著上升。政府支出從1990年的25%下降到2002年的15.21%。社會衛生支出即行政事業單位、企業、鄉村集體經濟、衛生部門預算外基本建設支付的衛生費用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個人衛生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過20個百分點，遠遠大于前兩者下降幅度。同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費用是由個人來承擔的。所以盡管衛生總費用增加了，增加的是個人支出部分，人們感到享受醫療服務的經濟負擔比原來加重。三者的運動變化如圖2顯示。

三、醫療保障水平國際比較

一般來說，健康水平隨著醫療衛生費用投入增加而提高。但是醫療保障水平不僅取決于醫療衛生投入量，同時還取決于衛生資源有效利用程度，并最終表現為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫療衛生投入量呈同步提升關系。人們享受醫療衛生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫療衛生投入，不同制度安排，醫療衛生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導向的衛生資源使用效率相關。為此進行實證分析。本文采用系統聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫療保障水平進行比較。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率作為判斷健康水平指標。這三個健康指標不存在明顯共線性，且不存在極端數值，分類測量距離采用歐氏平方距離即可。對數據較完整的40個國家進行針對健康狀況的分層聚類，結果如表2所示

實證表明，醫療衛生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關的規律。醫療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達到相應的健康水平。而醫療保障水平較低的國家，通過制度安排科學高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達到甚至超過醫療費用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點，本文采取4組數據作為評判醫療衛生資源投入的指標。它們分別是：每萬人衛生工作人數；醫療支出占CDP比重即廣義醫療保障水平；政府衛生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛生支出。同樣采取以上健康水平統計分析方法，標準化四組數據后，以歐氏平方距離計算各個國家特征數據的相似程度，系統聚類結果如表3所示。

通過表2和表3中各個國家衛生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫療衛生領域，并非投入越多健康效果越好。大部分國家健康水平與總體醫療投入相協調。但幾個代表性國家的聚類結果值得注意。從代表國家的分析中，可以得到有益的經驗。

搜集到的數據和聚類結果顯示，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預期壽命、嬰幼兒和孕產婦死亡率這三大健康指標而言，相對于衛生資源投入總量，中國整體健康水平成效卓著。通過對中國和其他21個發達國家的醫療保障水平與預期壽命比較(如圖3)充分說明這一點。

雖然可以認為我國廣義醫療保障水平是與我國整體國民生產總值和經濟發展狀況相適應的，但是也應看到，首先，由于我國人口眾多，人均衛生支出還遠遠不能達到世界平均水平；其次，政府對于衛生事業投入低于世界平均水平，且用于基礎設施建設經費比例很高，這使得在基本醫療費用承擔方面，居民自行承擔醫療費用比例過高，政府、社會、企業承擔比例相對較少。

通過上述實證研究得出以下結論：

第一，本文利用實際數據和社會保障水平分析方法得出我國廣義醫療保障水平為5.7%，衛生總量投入相對較低，廣義醫療保障水平適度空間為5%-7%。

第二，近年來衛生費用增長過快，衛生費用增速應與GDP增速協調，適宜彈性系數為1.5%。根據歷年統計數據計算，1993年和1994年衛生服務彈性系數分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數明顯增大，一直高達1.50至2.00之間。彈性系數并非越大越好，相對于我國較低保障水平來說，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50時應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點后，衛生費用增長應與GDP增速相一致。

第三，衛生費用支出結構有待調整。2002年，政府預算衛生支出只占衛生總費用的15.21%，個人衛生支出比例近60%。我們認為應增大政府衛生預算投入，減輕人民醫療費用負擔。

第四，建國以來，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國醫療制度安排具有內在效率。與此同時，由于二元城鄉醫療制度公平性較差，消除城鄉差距將是下一步醫療保障體制改革的方向。

四、提升醫療保障水平的幾點見解

1.明確基本醫療保障范圍

明確基本醫療保障范圍并且統一標準，擴大醫療保障覆蓋面，符合大數法則原理，能夠縮小醫療保障不同對象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫療相關的服務和費用額度。政府針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫療服務包，應編制基本健康需要的藥品和診療項目目錄，統一組織、統一采購，以滿足全體公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。在基本醫療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者?；踞t療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，政府可采取稅收減免等優惠政策鼓勵發展自愿的商業醫療保險。

2.逐步實現覆蓋全民一體化醫療保障體制

未來改革中，必須考慮建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療保障體制，確保所有公民基本醫療衛生需求得到制度化保障。我們認為，我國建立的一體化醫療保障體制，可以采用政府向供方付費，直接向公民提供醫療服務的方式。在一體化制度的進程中，縮小我國衛生籌資與分配公平性差的現象，逐步增強制度的公平效益。

需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標。具體政策設計依據服務性質，而不是依據城鄉戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經確立醫療保障城鄉一體化發展綱要。嘉興市的目標是，將合作醫療作為過渡手段，到2010年農村與城市醫療保險制度正式并軌，讓農村人享受到與城里人一樣的醫療保障，實現醫療保障城鄉一體化。2005年11月，天津濱海新區也開始進行城鄉一體化的醫療保障試點。

3.政府加強醫療保障投入

同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低。另外，在社會保障分項支出中，養老保險、失業保險、社會救濟、社會福利、社會優撫等支出擠占了社會醫療保險支出，使得基本醫療保障水平很低。因此，政府應明確自身角色定位。在政策制定上，應結合醫療保障對穩定社會、保證勞動力效率、減少疾病災害損失、提高公眾生活質量預期而拉動消費等方面的積極作用通盤考量，在資金投入上加大力度，政府承擔對公民的醫療保障責任，相對減少個人醫療支出比例。

世界衛生組織對亞洲各國醫療保障監測、評價后認為：到2007年，中國政府在衛生方面投入應占GDP的3%，個人比例應控制在50%以下，到2010年全民健康保險覆蓋率應達到50%以上。

4.增加政府投入，建立平價醫院

平價醫院的特殊性在于政府對其財政責任，其實質是以政府全額撥款來換取醫院降低服務費用和藥品價格，通過政府加大投入力度，規范醫療服務行為，理順醫療服務價格，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫院“以藥養醫”的機制和通過提供醫療服務“自我創收”的利益驅動，達到降低患者醫藥費用負擔、而不降低醫療服務水平的目的。通過政府對醫療衛生服務供方的直接付費，避免惡性競爭、信息不對稱和過度醫療服務等單純追求利潤最大化帶來的弊端。

建立平價醫院是一個契機，一方面有利于穩定醫療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫療改革的思路。但是，平價醫院并不是靈丹妙藥，實行平價醫院計劃也面臨風險。比如，全部財政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現計劃經濟時出現的問題，使政府財力不堪重負；有限的衛生資源面臨再分配等。面對這些問題，在平價醫院試點推進時要注意以下幾點：第一，平價醫院不是舍大就小，而是要在公立醫院的基礎上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動和財力損失。第二，政府以平價醫院為渠道，增加對醫療衛生的財政投入。第三，積極探索新的基本醫療保障模式，選擇適合國情或地區經濟發展狀況的付費方式，摒棄單一的“按服務項目收費”模式，積極試點“預付費”制度，逐步降低個人負擔比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費醫療服務包。

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