DＲGs支付對公立醫院財務管理的影響

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摘要:dRgs支付是當今大多數發達國家公立醫院選擇的一種付費方式，采用此種付費方式可以有效平衡財政、病患、醫院等各主體的利益，有助于公立醫院控制成本、合理收取醫療費用、提高醫療質量。介紹DRGs支付的基本概念和機制，從財務管理的視角研究推行DRGs支付制度可能對公立醫院產生的積極影響和消極影響，并就公立醫院需要在DRGs支付制度的后續推行過程中加以注意之處進行簡述。

關鍵詞:DRGs支付;公立醫院;財務管理

隨著我國醫療保障制度的不斷完善，醫療保險早已從之前的事后支付轉變為目前的戰略性購買，支付方式、支付標準(價格)成為最重要的兩個杠桿工具。就支付方式而言，經過20多年的發展和探索，其發展成效顯著，最具特色的就是總額控制下的按病種(組)分值結算方式，也就是我國最初的原生類DRGs系統［1］。根據國家醫療保障局的數據，截至2020年5月，全國基本醫療保險的參保人數約13.37億人，其中職工基本醫療保險參保人數達3.29億人，城鄉居民基本醫療保險參保人數達10.07億人，而醫療保險基金結余在逐漸減少，尤其是面對嬰兒出生人數大幅下降，人口老齡化程度不斷加深趨勢，我國的醫療保險基金未來很有可能面臨入不敷出的問題，推行DRGs醫療保險付費方式的改革具有時代意義［2］。

1DRGs支付概念與機制

1.1DRGs支付概念。DRGs英文全稱為DiagnosisRelatedGroups，即按疾病診斷相關分組付費。這種付費模式是根據患者的年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等因素將到醫院就診的各種疾病劃分為若干診斷組，國家醫療保險部門根據所確定的各診斷組付費標準向公立醫院支付相關費用。這種付費模式最早出現在美國，其目的是解決醫療保險基金難以支付日漸高漲的醫療費用這一難題。目前，DRGs支付模式已廣泛應用于各發達國家，一些發展中國家也在嘗試推廣。我國最早于2011年在北京進行試點，截至2020年年初，已有超過10個城市開展了試點工作。該種付費模式的最大優勢在于通過標準化付費控制醫療費用，倒逼醫院進行成本管控，提高醫療質量與效率，最終保障國家醫療保險基金的可持續。1.2DRGs支付機制。目前，我國現存的醫療保險基金支付機制主要以總額付費、項目付費、單病種付費為主，而DRGs支付機制與傳統支付機制最本質的區別，在于國家醫療保險部門不用根據醫院實際消耗醫療資源的情況計算相應撥付資金，而是根據患者的診斷結果及事前約定的病種組定價標準進行醫療保險基金撥付。DRGs支付機制通常包含數據采集、標準化處理、形成數據庫、按照模型實施分組、運用分組按病種付費幾個階段，見圖1。在數據采集階段主要采集病案首頁內容，包括病人基本信息、醫療信息、費用信息等，在標準化處理階段依據一定規則進行數據信息編碼，經過標準化的數據匯總形成相應的數據庫，然后按照DRGs分組路徑將疾病劃分為若干診斷組，最后利用分組結果與費用建立對應關系，醫療保險部門最終根據分組推行病種付費［3］。

2DRGs支付對公立醫院財務管理的影響

公立醫院屬于非營利性醫療機構，其設立的初衷是為社會公眾利益服務，國家財政和監管部門對公立醫院財務管理的要求并非以利潤最大化為目標，僅要求其收支平衡略有結余。DRGs支付恰好可通過控制醫療保險的撥付進而控制醫院的收入，最終對醫院的財務管理會產生多方面影響，相應地，對于公立醫院的財務管理人員也會有更高的要求。2.1積極影響。2.1.1規范醫療收入結構。根據傳統的項目付費模式，國家提供的醫療保險往往與醫院實際提供的醫療服務和消耗直接關聯。部分公立醫院為了追求更高的醫療收入可能增加一些不必要的檢查和器材，以及過度開發新的藥品和治療技術，這些行為造成了醫療資源和醫療保險經費的浪費。采用DRGs支付后，可以有效避免因重復收費而導致的資源浪費和患者負擔加重。這種模式下，國家醫療保險部門無須為醫院的實際耗費買單，而是對患者的實際診斷結果進行編碼，根據統一的標準進行醫療保險資金撥付。我國新一輪的醫療改革明確提出了要改變以往“以藥養醫”“以耗養醫”的局面，取消耗材和藥品(除中草藥)加成，降低儀器設備、檢驗項目價格。DRGs支付機制下，不會因為過多的藥品、耗材、檢查收入導致病種成本的虛高，標準病種成本往往會參考系中同一級別多家醫院的平均水平，再結合對藥品、耗材、檢查的嚴格管控而定。這種情況下，公立醫院不得不思考將重點放在治療收入、手術收入、護理收入上，這些收入更能體現臨床醫護人員的勞動價值。通過規范公立醫院醫療收入結構，幫助醫院更好地提高醫療質量和患者滿意程度。2.1.2促進成本精細化管理。DRGs支付的開展對于公立醫院財務管理中的成本核算有了更高要求，主要影響體現在要求成本管理模式從以往的“粗放型”向“精細化”轉變。一方面，推行DRGs支付后，醫療保險部門根據DRGs編碼進行標準化支付，某種情況下并不能完全補償現階段醫院開展診療的相關成本，這就會使醫院管理層更加重視成本管理;另一方面，公立醫院需要準確測算病種組成本信息以便為醫療保險部門提供參考，這就要求公立醫院必須建立一套精細化的成本測算和分攤體系，精準地計量各病種組的標準成本。DRGs支付模式下，醫院的總會計師、財務科室負責人、成本核算人員必須通過精細化的成本核算，界定合適的成本要素、選擇合理的計量方式、采用適宜的多次成本分攤方法和設置精準的分攤參數。醫院為掌握各種醫療服務的實際發生成本，將成本嚴格控制在DRGs支付價格的紅線之下，不僅會迫使醫護人員減少不必要的診療服務，還會迫使成本管理人員提高成本核算的精確度。2.1.3加快財務信息化進程。21世紀以來，隨著大數據和信息化水平的不斷提升，業財融合、財務轉型與智能財務成為熱點話題。這些話題都離不開財務信息化，同樣，財務信息化建設與DRGs支付之間也具有雙向推動作用。公立醫院財務管理工作大多需要依賴財務報表系統、HRP、HIS系統等支持，在進行成本核算時更需要各種系統數據的匯總計算、分類及分項。財務系統往往只是單純地根據科室進行成本核算歸集，對于一些無法準確分擔的成本數據往往放在臨床或公共管理部門進行再次分攤。由于DRGs支付需要收集各病種和病種組的成本信息，如果由財務管理人員和成本核算人員手工進行分配，需要花費大量時間和人力成本，而一些簡單的財務軟件在進行成本分攤時往往只能根據一些簡單的參數計算分配率進行項目區分。DRGs支付模式下，會遇到諸如身患多種病癥或存在復雜病癥、并發病癥的棘手情況，這時的成本核算并不是單病種成本的簡單疊加，而是需要提高財務系統的信息化水平，實現“一病一碼、一病多碼”，還要健全信息數據庫，避免因編碼信息模糊導致臨床疾病診斷找不到匹配的編碼，所以醫院信息系統的完善和各系統間充分的信息共享是DRGs支付模式的基礎。同樣，通過推行DRGs支付也可以推動醫院財務信息化的發展。2.2消極影響。2.2.1增加財務風險。雖然DRGs支付是目前各國公認較為先進的醫療保險支付制度，此種支付制度在一定程度上能平衡醫療保險部門、公立醫院、病患間的利益，使三方的權利和義務得以保障。但由于DRGs支付的顯著特點是定額標準、總額控制和預付制，且國家推行該種支付制度的初衷在于保障醫療保險資金的安全性和可持續發展，所以國家醫療保險部門在參考公立醫院建議時會占據絕對主導地位，無可厚非地會將部分財務風險轉嫁到公立醫院身上［4］。傳統支付模式下，對于參?；颊哒麄€醫療過程中的檢查、診療、用藥、耗材，以及手術中的實際消耗，公立醫院可以通過醫療保險部門的后付方式得到相應補償。而DRGs支付是一種先付方式，在財務管理中預付制度會帶來一定財務風險，尤其是DRGs支付下醫療保險的預付資金包含了整個醫療過程，能否彌補醫療過程中發生的所有費用具有極大的不確定性，增加了公立醫院的財務風險。2.2.2績效評價失真。公立醫院運營管理和財務管理部門對臨床醫護人員進行工作情況考核和績效獎金評定時的參考因素很大程度上取決于臨床科室的工作量和結余情況。DRGs支付模式能夠有效避免一些亂開處方、要求病患做一些不必要檢查的情況，但也有可能出現醫護人員為了降低成本而不給病患做一些必要檢查，由此導致病患的一些疾病無法及時得到診療，長此以往，會導致整體醫療質量下降。同時，病患得不到優質的醫療服務還會進一步激發和惡化醫患關系。另外，值得一提的是，同一病種的標準化支付也存在弊端。這種方式未考慮不同年齡段患者的患病程度、康復速度、并發癥發病概率存在不同，采用統一標準支付，可能出現臨床科室或醫療工作者為了獲得更多績效獎金而推諉甚至拒收高齡、重癥患者的情況，還可能出現故意夸大病情的情況，如將無并發癥患者診斷為并發癥患者。一些科室會采取諸如要求病患提前出院和誘導病患分解住院等手段來虛增當月出院人數。這些情況會導致醫院的績效評價結果不能真實反映各科室的實際運行情況，不利于醫院內部對有限的資源進行適當調配，加大了人力成本并降低了醫院整體的運營效率。

3結語

DRGs支付是解決醫療保險基金增長過快問題，維持醫療保險基金長期可持續使用的有效手段，其推行是大勢所趨。但DRGs支付在推行過程中也會對公立醫院的管理產生不良影響。本文立足于財務管理視角，集中討論了DRGs支付可能對公立醫院財務管理帶來的一些影響，例如，會產生規范醫療收入結構、促進成本精細化管理、加快財務信息化進程等積極效應，也難免會帶來增加財務風險、績效評價失真等問題。為了讓DRGs支付制度更好地與醫院財務管理工作融合，公立醫院還需要做出管理理念上的改變。財務管理人員必須更好地了解醫院的整體運營和業務流程，要將財務流程與業務流程有機整合，不能只將重心停留在反映結果的各種報表上，而要真正實現向管理會計轉型，把關注的重點轉向整個業務過程的價值管理上，推動創新和改革，適應新的支付模式要求。從工具層面來講，傳統單純的成本核算方法已不適應DRGs支付制度的精準性要求，需要采用更準確的核算方法。具體來講，需要綜合項目疊加法、二級分攤法、成本費用比法等較為精確的成本測算方法計算準確的成本信息。這些高精確度的成本計算方法離不開高水平的財務信息化，所以公立醫院還需要繼續優化醫療信息系統［5］。公立醫院的部分醫護人員對于DRGs支付的認識還不夠全面準確，存在認為DRGs支付制度的推行會影響其實際領取的績效獎金的誤解，此時就需要公立醫院加強內部控制，財務管理科室、審計科室、紀檢監察科室要切實負起責任，規范醫護人員的行為，避免出現不合理的醫療行為而引發新的醫患矛盾。

參考文獻

［1］趙斌.中國原生的DRGs系統:病種(組)分值結算［M］．北京:社會科學文獻出版社，2019.

［2］劉佳帥，程蘇華.我國實行DRGs付費機制改革初探［J］.醫院與醫學，2015，3(1):8-11.

［3］但秀娟，王曉京，張立佳，等.DRGs付費方式下軍隊醫院病案首頁改進［J］.解放軍醫院管理雜志，2016(4):323-324.

［4］陶燕，劉澤文.醫院質量管理中實施DRGS的難點淺析［J］．現代醫院，2016，16(9):1335-1336.

［5］宋雄，劉雅娟.基于DRGs的病種成本核算方法比較研究［J］.中國醫院，2020，24(5):5-8.

作者:李海龍 單位:樂山市人民醫院