制度缺陷與醫院道德

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本文作者：李中義邢艷麗工作單位：吉林大學

道德風險的概念起源于海上保險，一般認為，當被保險人在履行保險合同項下所規定的應盡義務發生的欺騙行為而沒有被發現時，就產生了道德風險。［3］阿羅1963年發表了一篇討論不確定性和醫療福利經濟學的論文，這被認為是關于道德風險的最早的學術研究。阿羅(1963)認為，道德風險是指被保險人對所投保的保險標的采取較少防損努力的一種傾向。［4］在醫療保險領域，道德風險表現為，當投保人投保后，認為風險費用已轉移給保險人，會增加對醫療服務的利用，從而損害保險人的利益。與其他保險不同，醫療保險涉及三方面主體，除保險人和被保險人之外，還存在一個醫療服務方，因為醫療保險實際保的醫療服務，不僅僅是資金的賠償。醫療服務方也存在道德風險，主要表現在故意誘導衛生需求和索要過高的醫藥價格，還包括與患者“合謀”，共同欺詐保險人的行為。深入研究新醫改意見會發現，公立醫院改革的主要目標是增強醫療可得性、提高醫療服務質量和防止醫療資源浪費。醫療可得性即民眾能夠看得起病的問題主要是通過實現全民醫保，通過第三方支付予以解決。因此，在新醫改中，醫療保障體系和醫療服務體系是密不可分的。在分析公立醫院的道德風險時，就應該從社會醫療保險、廣大參保民眾和公立醫院三者之間的關系入手。1．信息經濟學的解釋根據信息經濟學原理，信息不對稱是指某些參與人擁有信息而另一些參與人不擁有信息。擁有私人信息的參與人稱為“人”，不擁有私人信息的參與人稱為“委托人”。［5］人在自身利益最大化動機支配下，會利用自己的信息優勢做出損害委托人的行為。從本質上講，道德風險來源于人們的機會主義行為傾向，即人們借助不正當手段謀取自身利益的行為傾向。信息不對稱導致人們得以把這種行為傾向變成現實。在醫療保險領域，存在兩層委托關系:一是，從醫療保險機構角度看，被保險方與保險方之間形成了保險供求的基本關系，醫療服務機構可以看成是介入保險領域的第三方。醫療服務機構對于醫療擁有專業知識，是人，被保險方和保險方是委托人，他們共同委托醫療機構提供服務。二是，從醫療服務機構角度看，醫療需方(被保險方)和醫療服務機構之間形成了醫療服務供求的基本關系，保險方可以看成是介入醫療服務領域的第三方，保險方負責向醫療服務機構支付費用。醫療服務的消費過程是在保險方之外，醫療服務機構和被保險人即患者之間進行的。對于醫療消費方面的細節，醫療服務機構和醫療需求方之間擁有更多信息，他們是人，保險方是委托人(如圖1所示)。因此，從人可能損害委托人的角度看，醫療服務領域的道德風險主要表現為:(1)“誘導需求”。公立醫院誘導患者進行醫療消費、開大處方、過度檢查和治療、故意提高藥價等，從而使委托方多支出醫療費用，實現醫院利益最大化。(2)“醫患合謀”。在患者最大限度利用醫療服務，甚至有欺詐行為，如小病大養、無病拿藥;無病偽造票據向保險方謊報或杜撰賠案;一人保險全家吃藥;在發生疾病甚至已經發生醫療費用后，帶病投保、事后投保等。［6］公立醫院在保險人的身份審查、醫療費用控制中，縱容虛報冒領、過度消費行為。圖1醫療保險三方主體關系2．新古典經濟學的解釋提供過量醫療服務的行為有一個特定的稱謂:“誘導需求”。謝恩和羅默(ShainandRoemer)是最早提出誘導需求的觀點的。他們通過研究發現短期普通醫院的每千人床位數和每千人住院天數之間存在正相關關系。這種現象被歸結為“只要有病床，就有人來用病床”，稱為羅默法則或羅默影響，也稱醫療領域的“薩伊定律”。此后，一些研究者認為羅默法則也適用于醫生服務。即，如果某一個地區的醫生數量增加，那么無論是醫療需求量還是醫療價格都將隨之增加而不是像傳統經濟學認為的那樣會下降。醫療服務市場上，醫療機構或醫生在均衡成交量和均衡成交價格上起決定作用，醫生具有影響需求的能力，病人則處于被動接受地位。如圖2所示，D1和S1分別是最初的供給曲線和需求曲線，P1是初始的均衡服務價格，Q1是均衡服務數量。根據新古典經濟學原理，當醫療服務數量增加時，供給曲線由S1向右下方移到S2，均衡價格和數量將分別變為P2和Q2，即價格隨供給數量增加而下降。在醫生具有信息優勢能夠主導醫療需求的情況下，供給的增加會通過誘導的作用直接導致需求增加。這時的需求曲線D1將向右上方移至D2，最終均衡價格和均衡數量分別為P3和Q3。(Q3－Q1)為過度醫療的數量，即為超過社會效率點的損失。信息不對稱的程度、醫療服務需求的價格彈性以及醫生相互間競爭程度決定著公立醫院(醫生)誘導需求的能力。醫生誘導需求的程度取決于誘導需求的成本與帶來收益之間的對比，成本主要體現在精神方面的損失，包括誘導行為導致的醫生的不愉快感，誘導行為對聲譽的可能損失，誘導時間成本等，收益主要表現為物質方面的收益即經濟利益的增加。當然，患者作為醫療服務的需求方和部分醫療費用的支付方，對公立醫院(醫生)的誘導行為存在一定的制約作用。［7］當患者享有醫療保險時，由保險機構支付較高比例或全額費用時，患者的最優選擇就是在技術可能的情況下消費質量最好、數量最大的醫療服務，主觀上具有道德風險動機。這與公立醫院(醫生)的誘導需求動機不謀而合。

制度安排缺陷加大了公立醫院的道德風險

理論分析表明，道德風險是醫療保險領域的固有缺陷。由于我國的醫藥衛生制度安排的不合理尤其是公立醫院的體制機制不完善，公立醫院的道德風險不但沒能得到抑制，反而有加重和蔓延的趨勢。1．按服務項目付費方式促使公立醫院道德風險蔓延我國公立醫院醫療費用的支付方式基本都采用按服務項目付費。在按服務項目付費方式下，公立醫院所面對的是預算軟約束，缺乏控制成本或限制服務數量的激勵，無論采取何種治療手段、提供多少服務，都能得到相應的補償。在醫療市場信息不對稱、第三方付費的情況下，供方誘導需求傾向將變得更加強烈。歐美等發達國家的社會醫療保險都逐漸拋棄了按服務項目付費的方式，如荷蘭的按人頭預付制、美國的按病種分類預付制、英國的總額預付制等，我國也應該逐步從按服務項目付費方式向總額預付制等方式轉變。2．醫療補償機制不合理是公立醫院道德風險產生的經濟根源我國公立醫院服務收費標準是由政府制定的，公立醫院所購買的設備、耗材、藥品等執行的是市場價格，這樣就出現了醫療收費不能補償成本的問題。因此，政府允許公立醫院以藥品加成收入來進行補償，允許醫院新上的高精尖檢查項目盈利，同時政府繼續提供補貼。公立醫院為了維持財務平衡，甚至為了最大可能地創造收入，提高全體醫護人員的福利，傾向于提供更多高技術類服務，以獲取高額檢查收費;另外，由于藥品銷售是醫院利潤的主要來源，很多醫生不是完全從病人的需要出發，而是為了自己或醫院的利益向病人提供更多、更貴重的藥品。3．管理手段落后使公立醫院道德風險控制缺乏技術支持盡管目前醫療領域在信息管理手段方面有很大改進，但整體上仍然落后，還沒有形成綜合的信息管理系統，即醫療服務利用、醫療機構財務、保險基金財務、醫療服務質量等資料在全國范圍內的聯網。醫保機構還不能運用其強大的購買力代表患者向醫療服務機構購買服務，反而依舊采取由患者先行支付，隨后向醫保機構報銷的制度。這樣并沒有改變醫療市場高度的信息不對稱狀況，在沒有任何監督控制的醫療服務市場上，公立醫院必然會采取過度供給、誘導需求的敗德行為，提高自身的收入，這也是我國醫療費用不斷增長的主要原因之一。4．醫療服務的不確定性使公立醫院的道德風險更加隱蔽疾病具有突發性和隨機性的特點，醫療需方在疾病發生前很難準確估計需要什么樣的醫療服務。同時，由于很多的疾病治療具有不確定性，醫生在診斷時難以準確界定患者的個體差異，難以確定正確的治療手段，難以估計治療效果。為減少醫療技術事故、規避風險，向患者提供服務時通常采用“最好的方法”，即昂貴醫療程序，如建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，或使用一些昂貴的特效藥和保健藥等。大多數醫療服務具有異質性，醫療服務需方和保險方難以對醫療服務質量、醫生開大處方進行有效的約束，面對高昂的醫療費用，很難辨別哪些是必要的，哪些是醫生的道德風險行為。

公立醫院道德風險的控制措施

公立醫院的道德風險，不僅會導致醫療費用膨脹和醫療資源配置的無效率，而且還損害了醫療資源利用的公平，甚至會導致整個醫改的停滯不前。因此，為保證新醫改的順利推進，讓廣大群眾盡快享受到基本的醫療衛生服務，必須對公立醫院的道德風險進行有效控制。1．改革體制機制我國公立醫院的問題主要在于缺乏市場規則、缺乏監管及價格政策不合理造成了市場對資源配置的扭曲。所以為提高醫療服務供給效率，增強廣大群眾醫療服務的可及性，公立醫院改革方向主要應在擴大醫院自主權，探索建立有效的治理結構，同時加強政府監管，而不是市場化，也不是回歸舊體制。［8］要實行“政事分開、管辦分開”，可以借鑒國有企業改革的經驗，實行政府所有權與醫院經營權的分離，使公立醫院與衛生行政部門脫離依附關系，建議在醫院內部成立醫院管理委員會，取消單純的醫院院長行政任免制度，政府委派專門代表參加委員會，負責監督管理委員會的工作，止醫生的敗德行為和陷入內部人控制。充分調動醫務人員的積極性，推動各項改革與管理措施的貫徹和落實，完善醫院人事和分配制度改革，合理確定公立醫院人員編制，創造良好的職業發展條件，營造良好的醫療執業環境，促進醫務人員合理流動，弘揚崇高的職業操守。引入中介組織對公立醫院的信譽和服務等級進行評價。強化醫師協會的職能，加強行業自律。引入中介評級則是從外部對公立醫院進行監督。中介機構通過對公立醫院進行全面調查和研究，做出評價級別。公立醫院為提高聲譽，就會降低醫療成本，提高服務質量，減輕廣大患者就醫貴、就醫難的社會問題。2．改革付費方式要大力改進公立醫院內部管理，優化服務收費方式。目前公立醫院的按項目付費方式最易產生誘導需求，要改變這一現狀，就要改革激勵機制，將控制公立的醫療收費，轉向由其自行降低成本、控制醫療費用增長?？梢越梃b美國醫療保險經驗，［9］嘗試采取按病種付費法、按服務單元付費法、“人頭”定額包干法、總額預算制法等。以上方法是否適應中國國情，有待實踐檢驗，可以選擇條件較好的地區試點，試點成功后再向全國推廣。隨著全民醫保的到來，接受醫院服務的參保人占醫院服務總量的比例越來越高，醫保基金的補償將逐步成為醫院的主要收入，起主導作用。通過支付方式的調整、支付標準的升降和支付途徑的選擇，不僅會直接決定基金支出的流量和流速，而且會影響基金在不同醫院間的配置，有能力有空間左右醫院生存、改革和發展。基金的控制能力是由保險機構的買方地位決定的，從國際看，從第三方支付者向團體購買者轉變是支付制度改革的趨勢。保險機構單純地作為第三方付費者，往往是分散的，處于被動地位;如果保險機構以團購者身份支付費用，肯定是非分散的，就會占據主動權，通過利益激勵和約束促使公立醫院改進服務。3．完善補償機制讓廣大民眾能夠看得起病。一方面，通過完善醫療保險體制實現全民醫保，通過醫?；鹬Ц秮韺崿F;另一方面，要加快公立醫院改革，提高醫療服務水平，通過加強管理抑制費用過快上漲。公立醫院改革強調公益性，這就出現了公益性與營利性之間的矛盾。解決的辦法只能是在政府進行價格管制的同時，要對公立醫院進行合理的補償。對公立醫療虧本的老百姓需要的醫療服務，承擔公共衛生服務，承擔的社會責任、政府指令性工作，要給予全額補償。政府要制定醫療事業規劃。對符合規劃的基建支出、大型設備費用、重點學科發展費用、離退休人員費用等進行專項補助。4．加快信息化建設可以借鑒發達國家經驗，建立綜合的醫療衛生信息系統。這個系統可實現居民健康狀況、醫療服務利用、醫療機構財務、保險基金財務、醫療服務質量等資料的全國聯網，將大幅度提高信息化程度和管理效能。公立醫院通過使用醫療信息技術系統，可以改善流程，提高獲取信息的速度、質量，減少重復勞動。要建立常見病、多發病的診療規范和藥物使用權限，擴大進入臨床路徑疾病的種類，并通過信息系統進行限制和監控。強化醫療服務信息披露，減少醫患之間的信息不對稱，患者通過信息系統對醫院的用藥、檢查、收費等有高度的知情權，在一定程度上能夠抑制公立醫院的過度醫療行為。