醫院現金管理問題及完善詮釋

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【關鍵詞】市場經濟醫院現金流量管理

【摘要】本文首先分析了市場經濟下醫院所處的環境，結合醫院現金流量的特點，采用規范研究的方法，探索了醫院為實現醫院價值最大化的財務目標而實行現金流量管理的模式。

隨著市場經濟的發展，現金流量的理論已經成為我國會計學界深入研究的重要課題。但是我國對醫療機構現金流量問題的研究尚未引起人們足夠的重視。比如長期以來醫院一直是作為實行基本財政撥款的事業單位，只重視醫院的收支平衡核算，所提供的現金流量報告信息非常簡單。比如信息含量不多，不要求醫院反映和提供有關償債能力、盈利及發展狀況的信息。隨著醫療市場的進一步開放和全球經濟的一體化，醫院會計和現金流量管理面臨著新的挑戰。

一、醫院現金流量的特點

在市場經濟條件下，醫院轉變成為自收自支單位后，雖然在經營上有相當大的自主權，但國家作為投資者對醫院的資產仍然擁有控制權，從行業的特殊性分析，醫院的現金流量具有以下特點。

1、醫院的現金流入與收益不匹配

對于企業來說，應付賬款是企業主觀賒銷行為的結果，而對于醫院來說，應收醫療款主要是其執行社會保障這一功能引起的，是不可避免的。因此，醫院每期的收益往往與現金流入有著較大差距。例如由于對無主艾滋、麻風病人實施人道救助，對殘疾特困人員和60歲以上老人等實行福利性優惠措施，使到醫院部分收入不產生現金流入。

2、現金流入的缺口與政策性補償不同步

醫院由于執行社會保障功能而受到免稅優惠，這種優惠，其實是減少醫院的現金流出。另外，上級部門和殘聯等福利性基金會也會對醫院的收入缺口給予補償，但這種補償是有限的，而且是在幾個會計期間后以補貼的形式流入醫院。

3、投資活動和經營活動現金流量大

醫療設備價值高昂，醫用房屋也要求有特定的配置，因此，醫院的投資活動產生的現金流出量很大。另外，由于藥品、衛生材料等醫療物資價值高，而且不允許缺貨，因此，占用了大量的流動資金。相比之下，由于醫院主要依靠自身積累資金來發展壯大規模的，加上規避財務風險的原因，因此籌資活動產生的現金流量相對較少。

4、醫療技術水平跟資金周轉水平與相關

醫院的技術水平越先進，病人的住院天數越短，病床周轉率越高，從而醫療服務所消耗的資源就越早得到彌補，現金流入與現金流出不匹配的時間也就縮短。可以說，醫院的資金周轉水平與醫院的技術水平是直接相關的。

二、當前醫院現金流量管理存在的問題分析

近年來，醫療費用的攀升，很大程度上是來源于貴重藥和檢查項目的濫用。但是，這種貴重藥和檢查項目的濫用情況雖然提高了醫院的經濟效益，卻在社會上產生了巨大的負面影響，使醫院的現金流量管理面臨新的考驗。為此我們總結了幾點當前對現金流量產生較大影響的因素。

1、藥品收支兩條線政策對現金流量的影響

當前由于醫療收費價格絕大部分執行國家統一定價，沒有施行成本價格，在財政補助水平不斷下降，藥品結余上繳的情況下，醫療虧損無法彌補，醫院的生存與發展空間越來越小。還有醫藥藥品利潤全部上繳，返還要看虧損率，影響了醫院流動資金正常周轉。由于各級各類醫院藥品周轉金大部分是建院初核定的，以后基本沒有增撥，而且醫院可支配資金的相當部分被藥品和庫存材料占用，致使醫院可支配的資金短缺。此外，醫院藥品收支結余資金從醫院上繳衛生行政部門，衛生行政部門統一繳存財政社會保險基金專戶，再由財政部門把資金撥回衛生行政主管部門，直到返還醫院，1個周期大約20天，1年4季將近1/3時間現金在體外循環，增加了醫院的資金成本。

2、門診藥房轉變對現金流量的影響

醫院門診藥房轉變為藥品零售企業，必然會減少醫院的現金流量。醫院門診藥房實現的藥品收入是以現金方式流入醫院的，基本上不存在應收賬款問題。在醫院現有的社會環境和資金來源狀態下，這部分現金流入對醫院的正常運轉起到至關重要作用。以衡陽市某市直醫院為例，2007年1月至2009年3年間，門診藥房實現的藥品收入年平均為5582.03萬元，實現的藥品進銷差額年平均為1156.30萬元。如果將醫院的門診藥房轉變為藥品零售企業，在繳納增值稅和企業所得稅的情況下，醫院的流動比率每年平均降低0.18個百分點，因此，不但會減少醫院的現金流量，而且還可能由于應收住院病人醫藥費和無主病人醫療欠費的不斷增加，很大程度上影響醫院的正常運轉。同時在實際工作中，有關各方對醫院的投資政策自出臺以來基本上沒有得到落實。從政策來看，醫院發展所需的基本建設資金實行單位向銀行貸款、財政貼息與自籌資金相結合的辦法，而實際上，醫院購置的醫療設備幾乎全部是自籌資金。目前相關投資政策不能如實兌現，政府嚴格控制收費標準、發展建設靠自身積累的情況下，如果片面強調切斷門診藥房與醫院的經濟聯系，將醫院門診藥房轉變為藥品零售企業，那么，醫院門診藥房實現的藥品進銷差額將成為醫院的凈損失，對現行醫院的生存和發展將帶來前所未有的挑戰。

3、藥品集中招標采購對現金流量的影響

當前醫院實行的藥品集中招標采購，有利于降低藥品的采購成本，防止藥品采購環節的不正之風和腐敗行為等，但是藥品集中招標采購政策的實施，卻減少了醫院藥品收入。據統計，2008年全國集中采購藥品金額1569億元，達到醫院采購藥品總金額43%，中標藥零售價平均下降20%，向患者讓利140多億元?？梢?，藥品集中招標采購，的確降低了醫院的藥品進銷差額，直接造成醫院現金流入量的減少。另外，醫院還需調整現有庫存藥品的銷售價格，當藥品集中招標采購價格的降幅較大時，可能給醫院帶來巨額的現有庫存藥品的調價損失，甚至使該庫存藥品實現的現金凈流量為負。

4、盲目引進大型醫療設備問題對現金流量的影響

目前一些醫院盲目引進大型醫療設備。大型醫療設備的使用，可以增加醫院的醫療項目，提高醫院的治療檔次，例如CT檢查上升為核磁共振檢查，普通B超檢查升級為彩色B超檢查，可以使檢查結果更精確，進而提高醫生對疾病診斷的準確率。不過大型設備的升級和使用會提高醫院的檢查收入和手術收入等，但在病人不足的情況下往往造成設備利用率低下的浪費現象。據國家衛生部調查，我國CT利用率僅為31%，核磁共振利用率僅為40%。設備利用率不足會使投資回收期延長，由此可能帶來高額成本，而不是高額利潤。

三、完善醫院現金流量管理的措施

我們知道，醫院所從事的全部資金運營活動都是由醫療經營活動、投資活動和籌資活動所組成的，任何一所醫院現金凈流量都是這三種活動共同作用的結果。每一所醫院都有必然會經歷初創、發展、成熟三個階段。為此我們提出了不同階段的醫院現金流量管理措施。

1、初創期的現金流量管理

在初創期間，醫院需要對房屋和醫療設施進行建設投資和相應地完善、擴展組織結構，這些都需要大量的資金支持，因此籌資活動和投資活動是主要的。投資活動的現金流出會大于現金流入，表現為現金凈流量為負數。同時在此階段籌資，可能會得到風險投資基金的支持，因此籌資活動的現金凈流量為正數，但籌資方式還是很受限制，籌資壓力依然十分巨大。本階段的現金流量管理工作應以籌集資金為主，同時作好項目可行性分析和決策。

2、發展期的現金流量管理

經營活動的現金凈流量表現為正數，投資活動現金凈流量則表現為正負相間。因為該時期醫院雖仍會發生大量的研究開發支出，使得醫院有能力并有機會開始進行債權性或股權性投資，并在此階段開始取得投資收益，因此有可能使投資活動的現金凈流量表現為正數。同時為了生存，該時期的醫院還必須在一定時期內保持籌資資金的高速增長，但前一個時期舉借的債務性資金也在該時期到了償還的時期，而且隨著醫院的發展壯大，分配股利的現金需求在該時期有了顯著的增長，在這個階段，很多醫院為了處于競爭中相對領先地位，醫院將把經營活動的現金凈流量最大化作為其管理的重心，以充分獲得獨占市場的好處并盡量實現其技術領先所應獲得的超額利潤。盡管這時醫院快速發展仍需要籌集大量資金但由于醫院發展前景看好，可以比較容易籌集到資金，因此醫院現金流量管理的重心是要服務好，實現經營活動現金凈流量最大化。

3、成熟期的現金流量管理

現金流量是時間安排與空間規劃、財務收益與財務風險整合，對現金流量的管理是一個全面的動態、系統的過程，實施現金流量控制，要借助現金流轉的原理，以市場為導向，采用現代科學的管理方法與管理手段，對醫院服務的各個領域進行有效的價值管理與過程控制，充分挖掘醫院的資金潛力，最大限度地提高資金仲用效率。

當醫院進入正常的經營時期，經營活動產生的現金流入量將成為醫院資金運動的主流。經營活動的現金凈流量將在此階段達到歷史上最高的水平，以前期間的投資在該期間也可能到期收回，因此投資活動的現金凈流量再次為正數。在這個階段不再需要大量的籌集資金，面臨的問題是安排償還資金，或支付利潤，因此籌資活動的現金凈流量將首次表現為負數。醫院在該分階段己經取得了生存和發展所必需的市場占有率，醫院應以自身整體的加速發展作為戰略總目標。這時醫院現金流量管理的工作主要問題是實現資金有效的內部控制和運籌管理，并服務于醫院的快速發展，相應地把主要精力放在謀求自由現金流量最大化上。

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