醫師規范化培訓師承管理探析

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1存在問題

1．1師承日常管理。1．1．1跟師學習與臨床輪轉的時間安排產生矛盾。國家和省級中醫住培大綱和管理辦法提出，學員在培訓期間以臨床輪轉為主；對跟師學習的時間與次數要求是每周不少于半天，一年不少于30次，以門診為主。事實上，絕大部分學員單次跟師時長和年度總次數遠超過規定，并軌研究生的頻次基本在每周兩個半天乃至更多。而大綱對臨床輪訓及住院醫師本身的崗位職責亦要求學員獨立分管床位，完成相關醫療工作并達到一定量的臨床操作，還需要參加院內各級各類教學活動等，在日常工作中需要使用大量時間來完成培訓目標。在管理過程中與臨床科室的交流中發現，跟師還成為了學員考勤管理的真空地帶。不少跟師時間段為上午的學員因師承導師門診量大通常會延續到下午，便與帶教老師報備為整日跟師，但其在門診結束后即直接離院，當日對輪轉科室分管患者病情無任何了解和監管。每周兩個半天及以上的跟師占用了輪轉科室工作時間，影響輪訓任務的完成，給臨床科室在日常管理、醫療工作和教學管理上增加了不少難度。另一方面，師承教育的連續性和系統性決定了其本身無法像輪轉臨床科室一樣在短期內集中完成，也無法壓縮學習時間。指導老師中尤其是擔任碩士生導師的，更是認為每周半天時間對于培養并軌研究生而言顯得過少，不利于學員臨床實踐、積累診療經驗和培養臨床思維。如何在學員為期兩年或者三年的培訓中達到師承學習和臨床輪轉的平衡成為管理上存在的一個難題。1．1．2信息化管理流于形失于實。對于學員的跟師時間及次數、醫案、心得及撰寫跟師論文的數量和師承導師評語等跟師過程記錄，各級主管部門通過全省統一的住培管理系統來監管，并將此作為跟師培養目標完成情況和跟師考核結果的重要依據。然而信息化管理系統，只能體現對“量”的管理———迫于結業考核資格審查的壓力，學員通常會在年度末和輪轉計劃結束前以完成任務的心態集中性大批量補錄，以至于醫案的真實性、完整性和質量無法得到保證。導師通過管理系統來分析醫案診療思路、講解用藥經驗的可行性并不大，此外，其在管理系統里的操作完成情況亦不理想。故而信息化管理系統對“質”的監控是缺失的。跟師學習的收獲，根基源于學員對指導老師臨證醫案的收集整理與自我歸納總結，提升源于老師對醫案的講解分析和經驗傳授。1．1．3“名中醫”導師帶教學員過于集中，臨床實踐機會少。據管理規定，為確保跟師質量，師承導師同期帶教學員不得超過3名（自己在培研究生不計算在內）。本基地師承導師中有國家、省市級名中醫及各級重點學科（專科）帶頭人等三十余人，將近占總導師數的三分之一。這部分導師往往吸引學員爭相跟診。因肩負傳承學術經驗的使命加上其本身的名氣和聲望，他們在門診時除帶教學員外還有自己的學術繼承人、進修醫師侍診抄方。跟師學習注重臨床實踐，在實踐中能夠更有效地積累和掌握導師臨證經驗。雖然這些師承導師擁有豐富的教學資源，但是相比其他導師，能夠為這些學員提供的臨床實踐機會就少很多。1．1．4師生互選缺乏質量監管。學員進入培訓基地后，在管理部門提供的師承導師名單里自主選擇和聯系導師。師生雙方達成意向后填寫相關登記表后上交管理部門存檔。選擇過程中，學員基本依據導師學歷、職稱、工作年限等條件進行選擇［2］，導師則通過學員基本情況和同期已有學員數量來確定帶教與否，管理部門也未提供更多信息導致雙方均沒有互相全面和深入了解。1．2師承考核及評價。1．2．1師承效果的考核與評估實施情況不理想。住培學員通過2～3年的臨床輪轉和跟師學習，在專業理論和中醫臨床思維能力上得到提升。臨床輪轉的培訓質量通?？梢詫⒏骷壷鞴懿块T組織的年度考核和結業考核結果作為參考和評價依據，但是對師承指導老師傳授的臨證經驗、心得與體會的掌握與運用情況難以評估和考量。中醫臨床思維能力的評估在考核方案中基本采用門診試診、病例分析等形式來考查學員，并不能全面評價學員跟師所學成果。本基地常年在培學員數在250人以上，指導老師數量有100余名，涉及學科多而分散，作為管理部門難以集中性規?；拈_展跟師考核。1．2．2不同身份的師承導師帶教認知存在差異。研究生學員的師承指導老師基本為自己的碩導，加上住培輪轉要求導致師生見面交流機會減少，因而導師在門診時更注重傳授和指導。外單位及社會化學員和其師承指導老師的結對基本是基于雙向選擇。單純為師承導師身份的醫師，由于門診患者多工作繁忙，加之存在帶教認識的偏差，主觀上帶教意愿相較于兼具碩導、科主任等身份的師承導師顯得偏弱，容易出現“用”大于“授”的情況，導致學員在跟師時更多扮演著“助理”的角色。缺少臨證分析，沒有教學引導，讓師承學習流于形式化［3］，這容易對學員主觀能動性的調動、學習上的引導和啟發造成不利影響。1．2．3師承導師間帶教能力和水平差距較大。目前對師承指導老師的遴選將職稱作為關鍵篩選條件，符合師承導師聘任條件的高級職稱中醫師均可帶教學員。但同為師承導師，有國家級名中醫、全國名老中醫學術經驗繼承指導老師，省市級名中醫，亦有剛躋身師承指導老師隊伍的副高醫師。受帶教年限、經驗和個人教學資源等因素的制約，年資較淺的導師在業務能力和帶教水平上與省市級及以上的名醫會不可避免地存在差距。另外，目前較為普及的各級各類師資培訓基本將臨床帶教師資作為主要培訓對象，培訓主題和內容很少涉及師承帶教，年輕導師試圖獲取更多帶教方法和提升帶教水平受阻。1．2．4師承導師考評與獎懲機制欠完善，實施不到位。長期以來，對師資的考核與評價及獎懲都側重于臨床科室帶教老師，無論從國家、省級層面的基地評估方案，住培學員對帶教評價的反饋來看，對師承導師的關注度都相對較低。由于師承導師普遍具有高級職稱，有相當數量的導師在臨床科室擔任職務，因而職稱晉升方面的加分措施難以對其起到激勵作用。同時，師承教育貫穿中醫住院醫師規范化培訓全過程，且大綱亦明確要求在培期間師承導師應盡量固定。因此，對師承導師的考評重視程度和相關管理辦法的完善度會極大地影響跟師帶教的積極性。

2建議

2．1日常管理精細化。2．1．1加強對學員臨床輪轉與跟師學習的管理。基地主管部門進一步完善和細化住培學員考勤管理制度，將跟師學習時間納入日?？记诠芾淼囊徊糠郑赏ㄟ^基地自己的教學管理平臺電子簽到，也可以抽查形式來完成。同時也需要向臨床科室和師承導師關于大綱對兩者的培訓任務和要求解釋到位，共同做好監督管理工作。對于在輪轉過程中能夠保質保量完成培訓科室工作的學員，在其與帶教老師溝通確認后可酌情延長或增加跟師時間，也鼓勵學有余力的學員利用業余時間跟師學習。2．1．2發揮信息系統的載體作用，提升數據真實性和有效性。對跟師信息錄入和審核情況進行月度或季度抽查，將完成情況分別作為住培學員和師承導師過程考核和年度評優的指標之一。鑒于師承教育的特殊性，培訓基地可統一制定并發放紙質培訓手冊，方便學員在跟師過程中隨時做筆記，也便于師承導師在門診結束后及時評閱和指導。事后學員挑選出典型醫案謄抄到管理系統里，既能對醫案進行總結歸納也能加深印象。信息系統里留存的記錄也便于學員日后翻閱和溫習。2．1．3鼓勵師承導師以團隊形式。實現資源利用度最大化發揮各級名中醫工作室、學術流派傳承工作室、各級重點學科?？频南忍靸瀯荩罱◣煶薪逃Y源共享平臺［4］并面向住培學員開放，提供參加團隊內各類教學活動的機會，包括工作室組織的經典導讀、名中醫學術思想交流會、典型病例討論等，鼓勵工作室開設中醫教學門診，使學員能接受名中醫的指導的同時還能有更多臨床實踐的機會。必要時在遵循學員意愿的基礎上對工作室／學科內名中醫跟師學習的學員進行適當調配或推薦給科內其他指導老師，實現同學科師承資源分配均衡化和利用最大化。2．1．4健全師生選配信息，加強質量監控。在師生互選之前，管理部門應調查了解基地導師選拔學員基本要求，盡可能全面收集學員相關信息并提供給導師，增加導師選擇學員的主動性；同時對學員也應該提供師承導師的評價結果。培訓基地有自主使用教學管理平臺的，則可以通過平臺實現師生互選并監管過程，充分發揮雙向選擇的自主性和公平性。2．2加強師承考核與評價管理。2．2．1師承成果考核過程化、進階化。由學員自己的師承導師定期考核學員跟師學習情況，并將此作為師承過程考核和年度評價的重要依據。根據中醫住培師承培養要求，學員在各培訓階段應具備相應的臨床思維能力，導師每月或每季度在門診過程中選取患者讓學員來完成四診并撰寫醫案，考查其醫患溝通、診療思路等并進行書面的評分，考核完成后針對學員得分情況給予評價和指導。這樣一方面可以完成師承考核要求，另一方面能最直觀最有效地讓學員了解自己在臨床思維、診治方法上的不足進行有重點地去改進和提升。培訓基地管理部門監督考核完成情況并及時收集考核記錄。2．2．2提高師承導師入選標準，實行動態聘任制。培訓基地達到上級文件規定的醫師申請成為師承導師前，應已擔任臨床科室帶教老師達一定年限具備豐富的帶教經驗，同時在任期內學員評價良好，基地管理部門考核合格，才能獲得申請資格。培訓基地在聘任師承導師之前，需要組織開展相關的培訓課程，使其明確崗位職責和帶教要求，具備正確的帶教意識，并通過考核后方予以聘任。另外，根據基地實際情況定期開展考核評價工作，對于考核結果不理想或者學員反饋不佳的師承導師應暫停其接收新學員的資格或不予續聘。2．2．3“走出去，引進來，做示范”———拓寬師承導。師帶教能力提升渠道積極派送基地師承導師外出參加相關師資培訓課程，向示范基地導師取經。在基地每年的院內師資培訓班中增加師承帶教方法相關課程，聘請院外資深專家授課指導和交流；另外，可邀請基地優秀師承導師進行中醫教學門診示范，使年輕師承導師有更多機會掌握帶教方法，提升帶教水平。2．2．4制定專項考評和激勵制度。培訓基地建立并健全住培師承管理辦法，明確考核內容和評價指標，推行嚴格的綜合評價模式，加強跟師學習實效性［4］。將師承導師納入基地360°評估對象，可每季度或半年開展一次師生互評工作，收集整理學員對導師反饋意見，便于管理部門對存在問題及時與導師溝通和改進跟蹤，推動師承帶教質量持續提升。在激勵機制方面，可針對其已具備高級職稱、擔任職務的情況，強化評優評獎方面的吸引力，在各級各類名中醫評選項目中可獲得更多加分等鼓勵措施。綜上所述，師承教育作為中醫住院醫師規范化培訓內容的重要組成部分，既是住培學員提升中醫臨床思維能力的重要途徑，對整體培訓質量也起到關鍵性作用。加強跟師過程管理，完善考核和評價機制，有利于激發師生“教”與“學”的積極性和創造性，促進中醫住培的效果和質量。

作者:童鄔彧哲 徐紅 單位:浙江中醫藥大學附屬廣興醫院