管理創新提升醫保工作成效探索

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社會保障體系建設的目標是建成覆蓋全民、城鄉統籌、全責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。作為醫保制度建設發展和地方基層醫院醫保從業人員，要堅持以人民健康為中心，以完善醫院醫保分層目標，規范醫務人員醫療服務行為，提高醫保人綜合能力、專業效率和控制醫保費用不合理增長為宗旨［1］。我院根據《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》精神，認真學習新醫保政策，提高新時代醫院醫保從業人員修養。

1我國醫療保險現狀

中國的醫保費用有快速飆升的趨勢，原因一是疾病譜變化；二是醫療保險政策的改革，全民參保廣泛覆蓋，醫療報銷總額增值；三是城鎮新市民人口增加，救治醫療保險人數大幅度上升；四是社會老齡化人口增多；五是國家醫療保險保障制度化使得慢性病、腫瘤患者平均生命期延長。六是全國醫保結算異地就醫患者流動性大。七是人民日益增長的美好生活需要及健康保健意識不斷加強。八是國家開放二胎政策，導致參加醫療保險人數較快增長。九是科技發展日新月異，各種新型治療技術手段包括各類藥品及診療項目醫用材料不斷增加。為保障參保人員基本醫療權益，不斷擴大基本醫療保險涵蓋范圍，成為必然。2015年，五部委聯合下發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，其中對公立醫院醫?？刭M提出了總體要求、綜合措施、問責機制以及組織實施要求［2］2017年06月28日國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，為下一步醫保改革指出了明確方向。

2創新性理論應用于醫院醫保工作管理的實踐

2.1加強醫保從業人員理論學習，提高專業化能力。定期組織醫院醫保辦人員認真學習新醫保政策及醫療保險制度改革方針。分批參加常州市人社保障局舉辦的各種醫保政策解讀培訓。舉辦全院醫務人員參加的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》和醫務工作者醫療服務行為規范的培訓班，科室分層次組織培訓，加大宣傳力度。成立工作學習微信群，人手一冊“新時代醫院醫保從業人員修養”書籍，采取自學和定期小組心得體會交流相結合的方式，較快提升醫院醫保從業人員的政治和專業綜合能力。開展文化建設，提升醫務人員道德素養。門診導醫臺提供答疑和資料發放，黨員義工和“連心橋”志愿者走進社區、工廠、學校、公園、基層衛生服務中心，通過多渠道、多方式（義診、健康保險咨詢、講座、圖片、展板、短信、網絡）進行廣泛宣傳，將“全民醫?！逼占暗骄唧w工作和日常生活中。2.2改變作風，倡導溝通協作，提高醫保優質服務效率。醫保人員著裝整潔，提前10-30分鐘上崗，態度和藹、熱忱細致服務，簡化辦理各種申報手續。認真聆聽耐心答疑。增加友情提示（上下班時間，轉院、報銷手續，大病、慢性病、特殊病種用藥（靶向藥）申報資料、流程，異地就醫辦理說明等），采取網上一站式服務。及時與市社保中心，臨床科室，門診掛號、收費、住院處、出院結賬處溝通，協調解決病人就醫過程中的各種問題。醫保人員分工明確，相互協助。節約成本，借助電話、手機媒體提示醫保申報、報銷進展?？s短辦理時間，例如轉院報銷由原來30-45天縮短至10-20天，節約紙張50%（雙面留檔），提高了服務效率。2.3合理制定醫院醫保管理層級目標。成立以院黨委書記、院長為組長，分管院長為副組長、醫保辦、醫務處、護理部、財務科、信息科為成員的醫院醫保管控領導小組。建立醫院醫保質量管理體系，修訂完善制度。設立專門督導成員，規范診療項目醫用材料目錄。制定醫保月監控考核獎罰機制，與各臨床科室簽署目標責任書。建立醫務人員身份信息系統化管理維護、紀委全方位監督談話制［3］。各部門制定科室目標、制度、臨床路徑、治療組自我管理條例，形成“結余留用，超值分擔”相匹對的“獎勵與處罰”醫院醫保機制的責任制約。2.4建立有效的醫院醫保項目管理制度。院醫保管控領導小組、紀委專職人員定期或不定期，對全院科室督導考核［4］。每月將評估結果公布于院內網，對違規、超值科室及個人給予通報批評與目標績效考核掛鉤，并書面提出分析、整改措施。規范高值耗材管理辦法，審批制度，信息系統錄入與臨床路徑接軌，定人、定期檢查考核。對大型檢查、過度檢查、治療加大信息權限監管，大處方限制提醒標識，合理控制藥占比。按照每年醫?？傤~費用數據為醫院總額超支的管理分析與改進提供有力的決策談判依據。將每年度某一類病超支趨勢較高，同該病相關的科室醫保定額標準對應，尋找超支原因（醫用材料、輔助用藥、重復檢查、抗菌藥物使用、高新技術、手術類別、醫生行為）后對各科室醫保費用定額進行重新調整。對藥品、耗材費用較高的病種科室進行評估考核分析，下一年度加強管控。對持續增長的藥品、耗材實行信息系統權限約束，并與科室負責人見面談話，加大核查審批力度，有獎有罰，提高工作積極性。對高新技術開展有成效科室和個人給予相應的表彰獎勵［5］。比如，藥品收入每超過醫保費用控制指標一個百分點，扣罰科室5%一級分配的績效工資；對完成指標控制任務的科室，獎勵科室2-5%績效工資，醫生年終道德評比為優。

3結果

抗生素DDD控制管理下2015年6月—12月與1017年6月—12月抗生素使用限量明顯下降（見圖1）。2015年1月—2017年12月城鎮職工醫保住院費用情況人數增加，費用沒有明顯增加（見圖2），平均費用增長率明顯下降（見圖3）；2015年1月—2017年12月城鎮居民醫保住院費用情況也在下降（見圖4），平均費用增長率明顯下降［6］（見圖5）。2015年1月—2017年12月，門診收費人次、總費用情況增速放緩，見表1。

4結語

綜上所述，醫保服務要“貼心”，申報材料、流程、注意事項提示須醒目。醫保管理要人性，多點理解，多點包容；多點交代，少一趟跑路。醫保有效管理規范了醫務人員醫療行為，確保了醫療服務質量［7］。醫保管理要“實效”，大病，特藥，耗材，生育保險責任人分類建檔、建群，共性問題-集體微信和QQ；個別問題-隨時單Call。加快構建辦事效率，提高患者醫保服務滿意度。加大院內外醫保政策廣泛宣傳，使醫療保險基金最大化用于患者。倡導醫保管理者時時監管與動態督導相結合，以質量、安全、效力為目標，將管理創新理論應用于日常工作中，對醫院可持續發展具有重要意義［8］。

作者:華 靜 華 飛 薛 暉 周 敏 徐力元 巢愛東 朱 寧 徐 卉 姚池異 單位:常州市第一人民醫院