醫院財務管理制度改革思考

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內容提要:隨著我國醫療改革的不斷深入，醫療市場的競爭也日趨激烈，醫院由過去的單純計劃經濟正逐步向市場經濟過渡，以前靠“財政吃飯”的時代一去不復返，醫院財務管理也由過去的“不算賬”朝著“精算賬”轉變。面對新的發展態勢，傳統的醫院財務管理“重業務，輕財務”模式已不適應現代醫院發展的需要，新形勢下的醫院財務管理制度需要進行改革與創新。因此，研究現代醫院財務管理的改革走向具有十分重要的現實意義。本文試圖從醫院財務管理制度改革的角度探討當前醫院財務管理面臨的困境及改革方向。

關鍵詞:醫院;財務管理;制度改革

一、當前醫院財務管理中存在的主要問題

現行的《醫院財務制度》明確指出了醫院財務管理的主要任務：合理編制預算，真實反映財務狀況；依法組織收入，努力節約支出；健全財務管理制度，完善內部控制機制；加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產管理，合理配置和有效利用國有資產，維護國有資產權益；加強經濟活動的財務控制和監督，防范財務風險。但在實際工作中，醫院的財務管理職能往往是限定在簡單的記賬與核算方面，既不能真實反映醫院的運營與風險等財務情況，也不能為醫院的發展決策提供有力依據。

（一）財務管理體制沒有落實到位，預算執行力度不強

首先，當前很多醫院依然存在“重醫療、輕管理”的經營理念，往往一味追求增收及規模的擴大，忽視了在醫院運行發展過程中合理編制預算、有效成本核算、加強風險控制及財務監督等方面的財務管理工作，為醫院的長期可持續發展埋下隱患。其次，醫院的財務管理還停留在簡單的核算、記賬階段，沒有系統性引入預算管理、成本核算、內部監控等財務管理環節，沒有發揮財務管理的最大潛能。雖然有些醫院按照現行的《醫院財務制度》制定了現代醫院財務管理體系，但是在執行過程中由于執行力度不強，使很多財務制度流于形式，不能為醫院管理和發展發揮最大效能。醫院財務預算執行力度不強，一方面主要表現在進行預算工作時缺少預算編制的數據依據，管理人員具有較大的隨意性，不能通過預算實現合理控制開支的目的，這樣的醫院財務預算形同虛設，起不到實質性的節省資金的效果；另一方面表現在缺乏對建設工程項目、固定資產投資的評估分析和藥品藥劑管理的日常監控操作管理等，出現醫院投資管理失誤、資產浪費、資金回流緩慢等困境。

（二）成本核算機制不健全，不能有效進行成本控制

醫院財務管理長期受到計劃體制的影響，對成本核算與管理普遍重視不夠。有的醫院將成本核算的結果與獎金發放量掛鉤，主觀上存在增加成本的意識，這種本末倒置的意識將成本核算帶入誤區，嚴重影響醫院成本核算的發展；有的醫院將成本控制停留在事后控制階段，按收入減支出的方法計算各科室的獎金提成，使各科室過分追求獎金提成比例，忽視了成本控制本身的作用；有的醫院預算成本制定不科學，在執行中不能嚴格進行控制，使成本控制流于形式。

（三）不重視財務指標分析，風險意識淡薄

在計劃經濟體制下，醫院的主要來源是政府撥款，這種旱澇保收的環境，使醫院經營者缺少市場競爭意識，風險意識淡薄。而隨著市場經濟改革的深入，來自政府補助的經費越來越少，而醫療市場競爭越來越激烈，醫院被逐漸推向市場，也存在著被兼并或者破產的財務風險。但長期的經營理念使得醫院負責人和財務管理人員不重視財務指標的分析，忽視醫院運營面臨的財務風險，這種保守的財務管理思想不能適應現代醫院的發展，更使得醫院的經營處于高風險狀態。

（四）醫院財務人員專業綜合水平不高，缺少溝通意識

目前，很多醫院不重視對醫療專業財務人員的培養，造成具有專業知識和專業技能的高級財務人員存在缺口，直接影響著醫院財務管理水平的提高。同時，財務人員缺少大局意識和服務意識，在工作中很少與業務科室溝通交流，不利于財務決策的正確制定，也不利于預算的有力執行。

二、現代醫院財務管理創新和發展的方向

（一）強化財務管理在醫院管理中的參與度，使財務工作與醫院的發展深度結合

醫院的經營決策關系著整體的發展走向，必須以準確的財務數據和詳細的財務分析作為基礎和依據，因此醫院財務管理必須從“核算型”向“管理核算型”轉變，更多的參與醫院管理，切實抓好以下三項重點職能。

1.財務的參與職能。醫院的財務管理工作不應與業務工作脫節，作為為醫院整體決策和工作提供服務的職能部門工作人員，應深入基層，加深與業務科室的交流和數據交換，注意對醫院重大經濟活動的研究和分析，提高工作的科學性、前瞻性、預測性和可操作性，促進財務工作由核算型向管理型轉變。

2.財務的控制職能。財務控制是按照預算計劃對醫院的各項經濟活動進行監督和調整，確保醫院財務預算能夠徹底、準確的執行。財務控制貫穿于醫院經濟活動的整個過程，能夠確保預算的徹底執行，切實保障增收減支，預防違規操作給醫院帶來的風險和損失。

3.財務的服務職能?，F代醫院財務管理必需由“核算模式”向“服務模式”轉變，要處理好醫院追求效益與追求公益性的平衡，要處理好財務與各部門的關系，從財務的角度為醫院發展決策提供數據支持，為各部門的工作提供財務咨詢服務，協助各業務科室在嚴格執行預算的前提下努力增收減支。

（二）加強預算管理，確保財務工作有章可循

1.單位需專門成立預算工作小組，保證預算管理工作的權威性。一般由單位負責人、財務主管及各業務科室負責人組成，建立起完整的預算管理制度，有效克制預算管理的主觀性和隨意性，小組成員通過對財務人員收集上報的預算方案進行認真審核、評價，最終形成方案反饋給執行部門，對預算方案的指標進行逐層分解、下達。由各業務科室的負責人對預算的執行情況進行監督和控制，保證預算有效執行。

2.預算編制應遵照“量入為出、收支平衡”的原則。一方面，要及時了解醫療市場動態，準確預測各項收入。對國家的有關政策、方針有一個準確的把握，對市場動態和醫療行情有深入分析和預測，通過已有項目、技術、設備給醫院帶來的效益分析，盡量把各項收入算準、算細。只有精準的收入預算，才能保證支出的落實和醫院的正常運轉；另一方面，支出預算要實事求是，以收定支，避免赤字預算。

3.細化預算支出，加強預算執行責任到人。每一個預算項目要爭取做到細化到具體經濟科目和科室。對于有收入來源的業務科室，要根據經營狀況和創收水平、相關醫療扶持政策、設備投入等情況確定預算收入目標，根據收入配比原則確定藥品、器械等支出并由科室負責人對預算執行情況負責；對于各行政職能部門，則要根據其所承擔的職能大小、任務輕重等情況，定額、定向的核定費用支出，人員、公用和專項經費要通過制定合理的費用標準和預算執行標準來加以控制，由科室負責人對預算執行情況和費用支出壓縮情況負責。

4.在嚴格預算執行的過程中，兼顧預算彈性。各部門預算指標的分解、落實并非一成不變，而是在執行中遇特殊情況，可以上報預算工作小組，通過小組決議表決對預算進行修改，縮小預算與實際工作的偏差，使預算更具合理性和可操作性。

5.通過建立完善的預算考評管理體系，保證預算執行到位，調動全院職工的預算參與積極性。預算工作可通過預算考評管理體系與科室負責人和科室員工的經濟利益掛鉤，做到獎罰分明。根據考評辦法，定期對科室的實際工作狀況與預算情況進行差異分析，對各科室的預算執行情況、執行進度進行評估和監控，與預算目標相比較，對收入超收或支出減少的科室，按超收部分或節約支出部分以一定比例確定績效獎勵資金。

（三）健全醫院成本核算體系

在財政補助相對下降、人員工資和醫用材料價格不斷上漲的情況下，有效降低醫院成本是提升醫院競爭力、保證醫院高效運轉的一個重要途徑。

1.做好成本核算的基礎工作。建立健全與成本核算有關的各項原始數據記錄，制定科學合理的目標成本及標準成本，確保成本核算的準確性。具體做好以下工作：一是建立健全固定資產、醫療用品、消耗藥品等各項資產的計價、驗收、領退、報廢和盤點制度。二是制定消耗定額和人員定額。三是改進醫院信息系統和成本軟件，提高核算效率和準確性。四是將成本核算與預算管理、績效考核工作結合，制定相應獎懲制度。

2.按科室的職能劃分做好成本核算。醫療業務科室根據收入與支出配比原則按照臨床醫療檢查工作量比例進行成本分攤；醫療輔助科室根據“誰受益誰承擔”的原則按照為臨床醫療業務科室提供的工作量進行成本分攤；行政后勤科室根據科室占醫療業務科室、醫療輔助科室人員總數的比例分攤管理費用。成本核算部門根據各個科室上報的統計數字進行成本費用歸集、分攤、匯總和分析，編制成本核算報表。

3.做好成本核算的分析、控制和考核管理工作。根據成本核算結果，對照目標成本和標準成本采用趨勢分析法、結構分析法等分析實際成本與目標成本及標準成本的差異原因和變化規律。同時，以對比結果作為獎勵資金的發放依據。

（四）規范醫院固定資產管理

醫院應加強現有固定資產的管理，同時應加強對新購置固定資產方案的評估工作。對于業務科室提出的大型醫療設備和器械的購置計劃，綜合考慮新購置設備的應用效率和為醫院創收帶來的效益，制定出合理的固定資產購置計劃，預防無計劃購置和不合理購置顯現的發生。另外，設備購置采用集中采購或公開招標的方式，嚴格驗收工作，保證新購設備質量過關。

（五）加強醫院藥品日常管理

醫院應加強藥品、藥劑的日常監控管理工作，建立健全藥品購入、領用、盤點、銷毀制度，確保藥品質量過關、采購合規、存量合理。采購人員對藥品的采購渠道和藥品質量負責，根據每月藥庫管理人員出具的微機輸出各類藥品消耗動態，按時編寫藥品分期采購計劃，經分管領導批準后方可進行采購，藥品的采購目錄需上院務會討論決定；藥庫管理人員對藥品的保管工作和庫存量負責，既確保藥品庫存能夠滿足日常醫療工作，又避免藥品大量積壓導致資金回收困難。

（六）加強醫院財務分析，強化財務風險監控

在新形勢下，醫院被進一步推向市場，面對趨于激烈的競爭環境，醫院運營的財務風險也越來越高。精確的財務分析指標和財務預警指標是測算醫院風險的主要財務依據，強化醫院財務風險監控可以通過設立科學的財務分析指標和預警指標來實現。對每一個具體的指標，醫院應根據實際情況確定相對應的臨界值，以判斷醫院財務情況是否正常。醫院財務人員應及時統計計算各項預警指標數據與臨界值進行對比，查找風險點，及時規避風險。醫院的財務分析及風險預警指標體系主要有：反映財務效益的指標（凈資產結余率、業務收入結余率和收入成本率等）、反映資產運營效率的指標（流動資產周轉率、固定資產周轉率、存貨周轉率等）、反映償債能力的指標（資產負債率、流動比率等）、反映發展能力的指標（業務收入增長率、凈資產增長率等）。

（七）提高醫院財務人員素質

醫院財務管理水平的高低直接取決于其財務管理人員的綜合素質水平和業務能力，提高醫院財務人員的素質，要把握好兩個方面的內容：一方面要積極引進優秀的財務管理人才，重視發揮財務管理人才在醫院財務管理工作中的重要作用；另一方面醫院應當為財務人員提供繼續再教育的機會，有效提高財會人員專業水平，優化醫院財務人員素質。

三、結語

現代醫院財務管理制度改革是一項系統工程，需要綜合財務管理中預算管理、成本核算、固定資產和醫藥用品管理、財務風險監控、財務人員素質提升等各個方面。只有多方聯動、齊頭并進，才能真正將財務管理制度改革落到實處，有效增強醫院的綜合競爭能力，促進我國醫療衛生事業健康可持續發展。

作者:宋密霞 楊維東 單位:大連大學附屬新華醫院