醫生集團與醫療機構合同管理探討

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摘要:醫生集團在與醫療機構合作及營業活動中，涉及多重法律關系，其中合同關系最為廣泛。本文通過大量文本研究對醫生集團與醫療機構之間的合同關系及合同管理進行了深入研究。本研究認為雙方合同應以醫生集團為主體，劃清出租、承包科室法律界限，確定合作方式、采購方式、收入分配方式并定期將醫生集團基本信息向社會公開，同時加強醫生集團違約責任管理并明確醫療損害侵權責任內部追償機制，從而達到規范經營、多方共贏的局面。

關鍵詞:醫生集團;醫療機構;合同管理

醫生集團自美國引入中國以來，受我國醫療體制及互聯網的影響，形成了具有中國特色的發展形式。按照醫生是否受雇于傳統醫療體制，可將醫生集團分為體制外醫生集團與體制內醫生集團。在互聯網浪潮的影響下，出現了“互聯網+”醫生集團模式［1］。體制外醫生集團一般由體制內醫生在其完全脫離體制后，為實現全職自由執業建立［2］。除對患者的接洽、隨訪、網上復診外，醫生集團醫生開展初診、檢查、治療、手術、開具處方等診療活動需通過持有醫療機構執業許可證的醫療機構，以醫療機構名義方可實施。醫生集團在與醫療機構合作及營業活動中，涉及多重法律關系，其中合同關系最為廣泛［3－4］，本文對體制外醫生集團對外發生的合同關系及合同管理進行探討。

1醫生集團與醫療機構簽訂合同的性質

我國對醫生集團與合作醫療機構之間的合同性質和落實保障缺乏相關規定。按照現有政策，醫生與合作醫療機構之間的權利義務完全由合同進行約定，但雙方建立的關系到底屬于勞動、雇傭或者勞務關系尚不明確［5］。醫生集團與合作的醫療機構究竟建立什么性質的合同關系，首先要考慮規避出租、承包科室禁止性規定，其次是醫生集團與醫生之間及醫生與醫療機構之間的關系。1．1醫生集團與醫生之間的關系。醫生可以是醫生集團的合伙人、股東，也可以不是合伙人、股東，還可以只是醫生集團的普通合作者。但除了靈活就業人員的自由職業者，醫生一般需與用人單位建立勞動關系，這個用人單位一般是其所屬醫生集團。由于用人單位須承擔繳納社保、支付最低標準工資以上金額的工資、代扣代繳個人所得稅、承擔工傷待遇等法律責任，所以與醫生集團合作的醫療機構一般不愿意成為醫生集團所屬醫生的用人單位［6］。我國法律不允許雙重勞動關系存在，因此，醫生集團所屬醫生與合作醫療機構之間不存在勞動關系，醫療機構不是醫生的用人單位，當醫生集團與醫療機構之間建立勞務派遣關系時，合作醫療機構是醫生的用工單位，其用人單位仍是醫生集團。1．2醫生與醫療機構之間的關系。按照我國醫生執業監管規定，醫生要執業，須滿足兩個條件，一是取得醫師資格證書和相應執業范圍的醫師執業證書，二是在持有醫療機構執業許可證的醫療機構執業，兩者缺一不可。醫生要在醫療機構較長期限執業，也要滿足兩個條件，一是在醫師執業證書中，由所執業的醫療機構執業地點注冊、備案，二是醫生與所執業醫療機構之間存在勞動關系或勞務關系(組成醫聯體的醫療機構之間、臨時會診、政府指令對口支援、援疆、援藏等除外)。由于醫生的用人單位是醫生集團而不是醫療機構，因此，醫生集團所屬醫生與合作醫療機構之間的關系是勞務關系(含勞務派遣關系)，不是勞動關系。筆者認為，醫生個人承擔對醫療機構的違約責任及對患方侵權責任的能力有限，從保護醫生利益、患方利益、分散風險及規范管理角度，建議以醫生集團這個民商事合同主體作為合同主體。1．3醫生集團與醫療機構簽訂合同的性質。醫生集團與合作醫療機構簽訂的合同，可以是勞務派遣合同，也可以普通民事合同，但不可以是出租、承包合同。訂立勞務派遣合同的醫生集團，須取得主管人力資源和社會保障部門的許可經營資質:提供醫療衛生人力資源管理服務;組織醫務人員在合法的醫療機構開展診療服務。對醫生集團以提供診療技術服務、科室共建為目的普通民事合作合同，應放寬管理，監管部門不可輕易認定為出租、承包科室，使之與單純提供資本、醫療器械融資經營為手段的合作嚴格區分開來。

2合同效力問題

我國《醫療機構管理條例》明確規定:任何單位或者個人，未取得醫療機構執業許可證，不得開展診療活動。在當前的制度下，醫生集團沒有對外合作將舉步維艱，無法提供醫療服務［7］。除非醫生集團同時設立有自己的醫療機構，可以醫療機構名義對外從事醫療服務活動，多數醫生集團需與醫療機構合作，以合作醫療機構名義對外實施診療服務［8］。由于缺乏法律對合作模式的合法性認定，醫生集團在對外合作中風險突出。比如遭受質疑的神州海德模式，其建立合作中心或托管中心類似于科室承包，而科室承包被國家衛健委(原國家衛生計生委)明令禁止［2］。醫生集團與醫療機構合作，首先要解決的是如何規避出租、承包科室的禁止性規定，這是事關合作合同是否有效的前提。實踐中采取的技術合作、科室共建等模式是否合法合規，尚不明確。關于與醫生集團合作中涉及的科室出租及承包行為，《衛生部關于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫專項整治工作中有關法律適用問題的批復》(衛政法發〔2004〕224號)中對出租、承包科室規定了處罰依據［8］。上述規定和處罰適用的對象均未區分營利性醫療機構和非營利醫療機構，更未區分政府辦非營利醫療機構和非政府辦非營利性醫療機構，分別以“醫療機構”、“醫療衛生機構”統稱，包含了所有醫療衛生機構，足見對出租、承包科室給以否定性制裁的嚴厲程度。雖然衛政法發〔2004〕224號批復只是衛生行政主管部門的規定或規范性文件，不是行政法規更不屬于效力性強制性規定，醫生集團與合作醫療機構訂立的合同違反出租、承包科室規定的并不必然導致合同無效，但衛生行政主管部門可以對醫療機構提出責令限期整改等行政處罰決定，迫使醫療機構與醫生集團解除合作合同。因此，醫生集團與醫療機構合作，應避免陷入出租、承包科室的違法陷阱。2．1出租、承包科室的認定。認定出租、承包科室的違法行為有四個要素:(1)醫療機構將房屋或科室出租給非本醫療機構人員或其他機構;(2)醫療機構通過出租房屋收取或變相收取租金、業務收入分成;(3)經營主體是非本醫療機構人員或其他機構;(4)非本醫療機構人員或其他機構以本醫療機構名義開展診療活動。形式上簽訂了承租、承包科室、項目協議或變相承租、承包協議，或者為逃避處罰，未簽訂任何書面協議，只有口頭約定、內部會議紀要等。實質要件是社會資本對醫療科室實行獨立經營(人、財、物獨立)，獨立管理，獨立承擔經營風險、醫療糾紛風險，按收益分成或給醫院交納承包費、租金、管理費、資產使用費等。醫生集團要規避出租、承包科室違法行為，須符合以下四個條件:一是科室名稱、簽發的醫療文書必須以醫療機構名義。營業主體或服務主體是醫療機構，而非醫生集團;二是科室經營管理權、財務績效核算權歸屬醫療機構，醫生集團只可作為參與者，相應經營風險由醫療機構承擔;三是在醫療機構長期坐診、病房診療、手術的醫生集團醫生，除辦理執業醫療機構備案外，還需與醫療機構建立全職或兼職勞務關系;相應地，醫生集團須具備人力資源和社會保障主管部門許可的勞務派遣資質;四是醫生集團從合作醫療機構可收取勞務報酬，不能分配業務收入、利潤分成、分紅。筆者認為，應在準確劃清出租、承包科室法律界限的基礎上，權衡利弊，趨利避害，對以輸出診療技術為主的醫生集團與醫療科室開展合作采取較為寬松政策，至于具體合作方式，監管法規只做禁止性、限制性規定，不具體列舉。2．2信息披露。醫療機構與醫生集團開展技術合作、科室共建等業務活動，本屬醫療機構商業秘密，但基于醫療活動的公共服務性、公益性特征，應向社會公開醫生集團名稱、技術優勢、合作期限、合作方式等相關信息，滿足公眾知情權，便于患者在充分知情前提下行使對就診醫療機構、就診科室、就診醫生的選擇權［9］，保障患者及其家屬在遭受醫療侵權損害賠償糾紛時選擇索賠對象的權利。

3采購方式及收入分配

醫療機構確定與哪個醫生集團建立合作關系、訂立合作合同，涉及對醫生集團的采購方式。采購方式有招標采購、邀請招標、競爭性談判、詢價、競爭性磋商、單一來源采購或自行采購，根據不同性質醫療機構采取不同的采購方式。3．1政府辦非營利性醫療機構采購方式。根據我國《政府采購法》，政府采購是使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為。鑒于醫療機構公益事業單位性質，政府辦非營利性醫療機構使用財政性資金或者自有資金采購醫生集團服務時，應當按照《政府采購法》和我國《招投標法》規定，嚴格遵循法定方式進行采購，采購限額標準由醫療機構所在地省市級政府規定。公開招標應當作為主要采購方式。當然，由于醫生集團具有自身特殊性，當符合特定專業水準的專業醫生集團資源稀缺，或者采購對象主要是醫生集團自身的專利技術時，不排除單一來源或者其他采購方式［10］。3．2其他類別醫療機構采購方式。國有資本舉辦非政府辦非營利性醫療機構、國有資本舉辦營利性醫療機構采購醫生集團方式，參照政府辦非營利性醫療機構執行，防止利益輸送，實現國有資本保值增值。私人資本舉辦非政府辦非營利性醫療機構、私人資本舉辦營利性醫療機構，可自行決定醫生集團采購方式或直接選定醫生集團。3．3醫生集團收入分配原則。美國的醫生集團與醫院簽訂合作協議，其收入來源于提供醫療服務取得的分成收入或保險支付。分成比例由醫生與醫療機構談判確定，標準參照國際慣例，采用美國通用程序術語編碼CPT(CurrentProceduralTerminologyCode)［11］，CPT是美國醫學會為醫療服務細分項目制定的編碼系統，是核算醫療收費標準和醫療成本的基礎。我國臺灣地區PF(PhysicianFee)醫師費制度根據風險承擔、投入程度、技術難易等因素設定，先計算出單一專科整體醫師費后，再按照三三三制(收入積分、年資積分、科內積分)重新分配給每一位醫師，同時設立保障薪制度，最高限額制度［12］。對醫生集團從合作醫療機構取得的收入名稱，醫生集團分配的收入占收支結余、凈利潤比例是否給以限制，我國沒有明確規定。2018年8月3日，國務院辦公廳了《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》(國辦發〔2018〕63號)，規定建立健全公立醫院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開以及內部和第三方審計機制，對公立醫院人員支出、基本建設和設備購置支出、負債、對外投資、資金結余使用等加大監管力度。加強對非營利性醫療機構資金結余使用等方面的監督管理，其所得收入除符合規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發展，不得違反經營目的，不得將收支結余用于分紅或變相分紅。加強對營利性醫療機構盈利率的管控，依法公開服務價格等信息。上述對非營利性醫療機構收支結余、營利性醫療機構盈利率管控措施，對醫生集團從醫療機構取得的收入將帶來深遠影響。監管部門有必要對醫生集團收入名稱、財務列支科目、最高限制比例等方面給以明確規定。

4醫生集團合同涉及的違約及侵權責任

4．1合同涉及違約責任。醫療機構與醫生集團簽訂合同尤其是中長期合作合同，違約責任是必備條款。合同中醫生集團所負義務包括達成門急診人次、出院人次、手術量、手術級別、業務收入、收支結余等目標，以及培養醫療機構醫生熟練掌握診療技術、幫助醫療機構達到省市級相應級別重點專科建設標準、被評為省市級重點專科等，還可包括提升醫療機構教學能力、成功申報相應等級的科研成果數量等。同時醫生集團有權要求醫療機構提供合法經營手續、正規出診場地及檢查檢驗條件，此外雙方還可根據權利和義務劃定病源維護及對外宣傳違約責任。合同可以對雙方所負義務約定相應違約責任，當任何一方未達成約定目標時，需根據合同要求承擔相應違約責任，如扣減勞務報酬收入、支付違約金、賠償損失等。4．2合同涉及侵權責任。醫生集團、醫生或醫療機構對患方承擔的醫療損害侵權責任本不屬于合同研究范疇，但醫療損害賠償糾紛多涉及醫療機構與醫生集團之間內部責任追償問題，醫療機構與醫生集團的合作合同對此應當明確約定。實踐中，醫患雙方發生醫療糾紛時，患方一般直接以就診的醫療機構為對象主張權利，進行交涉、索賠。當醫療機構對患方承擔了醫療損害賠償責任后，勢必將向醫生集團追償。醫療機構與醫生集團的合作合同中，可以事先對醫療損害賠償責任按不同的損害類型、不同的責任情形約定分擔方式、分擔比例。醫生在履行職務行為過程中因醫療損害對患方產生的賠償，由其用人單位醫生集團或用工單位醫療機構承擔，醫生不是對患方直接承擔責任的主體。但醫生集團承擔或被追償承擔責任后，應按醫生集團合伙協議、公司章程或內部規章制度確定由責任醫生承擔的份額。一般根據主觀過錯(重大過失、一般過失)、賠償金額及經濟承受能力等因素，商定或確定醫生所負具體責任。

綜上所述，筆者認為醫生集團與合作醫療機構之間為勞務派遣關系，而醫生與合作醫療機構之間的關系是勞務關系，由于醫生個人對違約責任、侵權責任等承擔能力有限，不建議醫生以個人名義成為合同主體，而合同簽署應當以醫生集團作為民商事合同主體。在準確劃清出租、承包科室法律界限的基礎上，醫生集團與醫療科室的應以開展輸出診療技術的合作方式為主，同時對醫生集團具體信息向社會公開，滿足公眾知情權。此外合同應對醫生集團收入名稱、財務列支科目、最高限制比例等方面進行明確規定，加強醫生集團違約責任管理并明確醫療損害侵權責任內部追償機制。

作者:周光濤 劉 伊 蘇巧蓮 王清磊 楊作強 王 偉 袁雋明 馮澤永 單位:國藥東風醫療健康產業有限公司