消化內科藥事精細化管理研究

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摘要：目的探討臨床藥師基于疾病診斷相關分組（DRGs）數據參與消化內科藥事精細化管理的實施效果，為促進臨床合理用藥提供參考。方法收集本院消化內科進入DRGs分組的出院患者作為研究對象。比較臨床藥師參與藥事精細化管理干預前（2018年4～9月）、干預后（2019年4～9月）消化內科住院患者的基本情況及主要藥事管理指標情況，并選取排名靠前的DRGs組進行入組例數、次均費用和藥品費用等進行統計學分析，比較干預前后的費用差異。結果干預后，消化內科總權重、CMI值均明顯升高，時間消耗指數、費用消耗指數、住院天數均有所降低；藥品結構比、輔助藥品結構比、次均藥費、次均輔助藥費均有所下降；DRGs為GU15、GK23、GK25組，干預后藥品費用均較干預前有所下降，GK23組差異有統計學意義（P＜0.01）。結論臨床藥師基于DRGs數據參與消化內科藥事精細化管理的實踐，在一定程度規范了本院消化內科的用藥合理性，確保消化內科用藥安全、有效、經濟。

關鍵詞：疾病診斷相關分組；臨床藥師；藥事精細化管理

隨著醫改的不斷深入，全面取消藥品加成，推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革，控制醫療成本，減輕醫療負擔，加強藥品管理，推進合理用藥，成為醫院管理工作的重中之重[1]。DRGs（diagnosisrelatedgroups），即疾病診斷相關分組，它綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的DRGs，每一組都有較高的同質性和相近的衛生資源消耗[2]。為了控制日益增長的醫療費用，1983年美國政府在全國實施了DRGs預付費制度（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）的改革方案[3]。我國從20世紀80年代末開始進行DRGs的相關研究，隨著公立醫院改革的不斷深入，北京市部分三甲醫院已經啟動DRGs-PPS。DRGs最初主要應用于醫療保險支付，隨后應用到醫療費用、醫療質量、病案管理、績效評價、成本管理等領域[4]。以“diagnosisrelatedgroups、DRGs、pharmacymanagement、pharmacist、pharmacy”等為檢索詞，并進行相應組合，檢索結果顯示國外藥師在DRGs中的作用主要體現在兩個方面：經濟性和安全性，而國內文獻關于藥師在DRGs支付方式改革中的實踐研究相對較少，易湛苗等[5]提出建議及設想，國內藥師可以通過藥學服務節約費用，優化DRGs用藥方案、直接控制不合理的藥品費用、結合藥品分類/限定日劑量系統進行醫院藥品目錄遴選等。本研究旨在介紹本院臨床藥師基于DRGs數據參與消化內科藥事精細化管理的實踐效果，并就應用現狀進行分析，以期將DRGs更好地應用于醫院精細化管理中，促進臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1本院基于。從2016年8月份以來，本院成立了院長親自主抓，分管院長直接督辦的“DRGs工作領導小組”，成員由醫務處、病案統計室、信息中心及醫保辦等相關職能部門負責人組成，各部門通力協作，認真做好各自的分管工作，將DRGs工作穩步推進。2018年下半年本院開始探索基于DRGs的藥事精細化管理，各?？婆R床藥師針對不同病區進行合理用藥溝通會，通過對費用消耗指數較高的病區及醫師的分析，找出規范診療行為的重點。以“均次藥品費用/DRGs組標住院桿費用”找到靶向病例，評價某一病組內病例的用藥合理性。1.2資料來源。本次研究所選數據為本院2018年4～9月、2019年4～9月消化內科出院患者記錄。病案的數據來源于醫院信息系統（HIS）病案首頁相關數據，數據格式與國家衛生統計網絡直報系統要求保持一致。DRGs分組以CN-DRGs國標版為分組方式，DRGs權重計算及參照標準為北京市市屬三級醫院平均水平。1.3研究方法。將2018年4～9月消化內科出院患者記錄數據作為干預前組，2019年4～9月消化內科出院患者記錄數據作為干預后組，利用CN-DRGs分組器處理數據的反饋結果，使用Excel2016軟件將DRGs分組信息與醫院病案首頁信息進行匹配，比較臨床藥師基于DRGs數據參與本院消化內科藥事精細化管理前后住院患者基本情況，主要藥事管理指標情況。并根據DRGs分組，選取排名靠前的DRGs組進行入組例數、次均費用和藥品費用等進行統計學分析，比較干預前后的費用差異。1.4統計學方法采用SPSS25.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床藥師參與消化內科藥事精細化管理前后DRGs總體情況。本研究共采集7330份病例，其中，干預前組3436例，占46.88%，涉及DRGs135個；干預后組3894份病例，占53.12%，涉及DRGs135個。干預前后出院患者數基本保持穩定。產能方面，入組病例數和DRGs組數基本穩定，總權重、病例組合指數值（CMI）值均升高明顯，說明本院在實施DRGs后整體醫療服務能力提升。效率方面，干預后時間消耗指數和費用消耗指數均有所降低，且低于基準值水平（基準值為1），本院在治療同類疾病所需時間、所花費的費用均低于標桿醫院的平均水平，干預后在成本控制上不斷優化。但患者次均費用變化相對較弱，需要進一步優化流程，提升診療效率。安全方面，干預后的死亡率低于干預前，整體DRGs指標向好（見表1）。2.2消化內科藥事精細化管理前后主要藥事指標情況。消化內科藥事精細化管理前后主要藥事指標中，藥品結構比、輔助藥品結構比、次均藥費、次均輔助藥費均有所下降，尤其是藥品結構比由23.89%下降至19.38%，同比下降18.88%；次均藥費由2235.29元下降至1774.29元，同比下降20.62%。次均輔助藥費由227.34元下降至189.00元，同比下降16.86%。臨床師通過DRGs數據參與科室藥品管理，優化科室藥品結構，輔助臨床合理用藥，促進消化內科病區藥事管理指標持續改善（見表2）。2.3消化內科重點。DRGs組在干預前后費用變化情況根據DRGs，選取本院消化內科入組病例數排名靠前的DRGs進行入組例數、次均費用和藥品費用等數據分析。次均藥費方面，GU15（消化道梗阻或腹痛，不伴合并癥與伴隨?。?、GK23（結腸鏡治療操作，伴合并癥與伴隨?。?、GK25（胃鏡檢查或治療操作，不伴合并癥與伴隨?。┙M干預后均較干預前有所下降，且GU15、GK23組差異有統計學意義。次均費用方面，4組干預后較干預前均呈現不同程度的下降，但只有GK23組（P＜0.01）和GK25組（P＜0.05）有統計學意義。綜合來看，干預后對于消化內科藥品費用占比較大的病組費用影響較大，符合改革調結構的初衷，減低藥品收入所占比重，降低運行成本，減輕醫療負擔（見表3）。

3討論

我國對醫療機構層面的用藥管理及合理用藥的水平尚無統一的評價標準，目前廣泛開展的合理用藥評價多是以處方、藥物、患者或醫師為中心來進行的回顧性評價，缺少不同醫療機構之間或同一醫療機構不同科室之間概括性的、直觀的、簡單的合理用藥水平的評價手段和標準[6]。本院基于DRGs數據進行精準化藥品管控，精準定位費用控制關鍵科室、關鍵醫師，針對不同科室、醫師進行個性化用藥管控，在合理控費的同時給予科室發展醫療水平提升空間。DRGs評價指標體系可以實現醫院、科室乃至醫師之間的橫比，以及不同時期的縱比[7]?；贒RGs的醫院績效評價包括醫療服務支出、醫療服務效率和醫療服務質量三個維度，DRGs組數（表示醫院能治療疾病的范圍）、DRGs總權重（醫院的醫療服務總量）、CMI（反映醫院收治病例的技術難度水平）、費用消耗指數（治療同類疾病所花費用相對水平）、時間消耗指數（治療同類疾病所用時間相對水平）、低風險組死亡率（反映低風險組死亡率情況）6個核心評價指標[8-9]。評價結果一定程度上反映了醫院、科室、醫師的特點，能夠為其下一步發展提出針對性建議。3.1基于DRGs實施藥事精細化管理的具體實踐。在實踐過程中，消化內科臨床藥師基于DRGs數據，做了以下工作：①通過對消化內科不同病區不同醫師DRGs住院醫療服務監測綜合評分的橫向對比，結合CMI值、費用消耗指數、時間消耗指數、藥品結構比、輔助藥品結構比、次均藥費等指標，靶向找到重點監控對象。例如，對本院消化科3個病區共19名管床醫師的DRGs數據對比中發現，不同醫師的藥占比、輔助藥品結構比與疾病CMI無明顯相關性，藥占比與輔助藥品結構比無明顯相關性。值得注意的是費用消耗指數與輔助藥品結構比有一定的相關性，因此靶向找到費用消耗指數較高且輔助藥品結構比也較高的醫師，作為重點點評及監控對象。②通過對科室內同一DRGs分組入組病例進行縱向對比，以次均藥費/DRGs組住院標桿費用排序，靶向找到重點點評病例。例如，運用DRGs數據抽查GK23組病例，結合主要診斷、次要診斷、手術操作、住院天數、藥品費用等數據發現，在病組權重相同、住院天數近似的條件下，分別抽查均次藥品費用/DRGs組標住院桿費用＞0.24（本院消化內科藥品結構比指標24%）或排序前3的病例進行回顧分析，發現病區存在的核心用藥問題，值得注意的是，相關不合理病例醫囑醫師其費用消耗指數占比通常較高。③開展共性用藥問題專項管控。例：在抽查典型病例中，臨床藥師發現消化內科病區核心用藥問題主要體現在某些醫師息肉術后普遍使用抗菌藥物預防感染且療程過長，部分病區常規應用丙氨酰谷氨酰胺注射液、轉化糖電解質注射液補充營養，同時發現不同消化病區輔助用藥差異較大，與醫師的從眾心理及科室精細管理密切相關。在與科室主任進行一對一溝通后，達成病區用藥共識及輔助用藥使用規范，先后了本院息肉切除術后預防性使用抗菌藥物合理用藥建議、丙氨酰谷氨酰胺注射液應用規范、含果糖制劑的臨床合理應用規范等，促進消化內科病區藥事管理指標持續改善，經過專項干預后，消化病區GK23組的藥品費用下降明顯。3.2DRGs應用于藥事精細化管理的局限性。DRGs的分組質量和評價效果受制于病案首頁數據的采集，病案首頁數據的完整性、正確性、及時性直接影響DRGs的評價結果[10]。目前國家層面DRGs原則剛剛出臺，武漢市更缺乏本地標桿，而且各級各類醫院因選用的分組器不一，導致各醫院的病組分組、分組權重、各類疾病的住院次均費用、疾病風險等標桿值不一樣，例如本院目前使用的CN-DRGs國標版，部分病組數據地區差異較大。其次，無法完全適用于所有病區，如在外科推進DRGs的過程中，手術病例的費用影響因素多，是費用管理的重點和難點，同一外科科室不同病區因收治病種的差異導致費用消耗指數橫向比較無法完全代表實際病區藥品費用情況。同時本院為中西醫結合醫院，但目前中醫類疾病病組的診斷及治療，在DRGs數據中無法充分反映出來，無法體現醫院的中西醫結合特色，需要進行本土化改進，科學開發研究應用。

4展望

在本院DRGs未推行期，存在著病種差異導致藥占比指標科學性差，醫保超支嚴重，不合理用藥問題干預無重點等問題。目前，DRGs作為一種新的管理工具，其本質就是要對醫院實行精細化管理[11]。在DRGs模式下，對醫院以及科室實施的是精細化指標管理模式，是在醫院住院費用結構監控的基礎上提出了一條標準化并且能夠進行縱向以及橫向比較的管理路徑，可以為深入開展DRGs付費改革作好鋪墊[12]。盡管在執行中，還存在較多需要改進的地方，用藥不規范的現象仍可能出現，但臨床藥師基于DRGs數據參與醫院藥事精細化管理的實施效果是值得肯定的。臨床藥師作為治療團隊中的一員，一方面，可以且有必要參與到臨床治療實施過程中去，發揮臨床藥師的作用；另一方面，可達到規范臨床用藥的目的，針對重點科室、重點醫師的靶向干預，使點評結果更加客觀和公正，得到各科室人員的肯定和認可，真正體現臨床藥師在確保臨床合理、有效、經濟用藥中的價值。

作者:楊香瑜 陳辰 張韶輝 郭珩 張瑤 胡松 單位:1. 武漢市第一醫院藥學部 2. 武漢市第一醫院