醫院病案信息管理困境及措施

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【摘要】病案資料作為患者就診的最原始資料，能夠為科研、教學、管理等提供良好的參考依據，是醫院管理中不能缺少的一部分，可是還存在著一些不足，如病案信息資料采集不及時、不真實、質量差等。在新時期醫療環境中，病案信息管理工作在醫院運營管理中具有不可代替的作用，有助于提高醫療技術和科研水平、解決醫療爭議、可作為醫療付款的憑據、使病案信息實現資源共享。因此，病案管理工作者要以高度的責任心，從全方位出發，依法治院，規范管理，使病案信息管理的成效應用于醫院管理中，從而提升醫院的總體能力和品牌實力。

【關鍵詞】病案信息管理；現狀；作用；解決措施

隨著醫院管理不斷進步，一些具有規模的綜合性醫院逐漸開始重視病案信息管理工作，并將其作為一級科室或歸屬于醫務科設立了病案信息科（病案室）。病案信息管理工作人員需經國家衛生和計劃生育委員會、醫學會等主管或行業部門考核合格后方能上崗，全員實行持證上崗制度，同時越來越多的醫科大學也相應地開設了病案信息管理專業，開始系統化、規范化地培養專業人才，病案信息管理制度的完善可不斷促進醫院管理水平的提升。

1醫院病案信息管理工作的現狀

1.1病案信息資料采集不及時、不真實、質量差。目前，大多數醫院的病案信息資料采集工作均由住院醫師甚至是進修生、實習醫師來完成，其醫學基礎知識和臨床經驗水平一般，現代醫院均是利用計算機記錄病案信息的，很多醫務人員在書寫病案過程中喜歡用簡便方法，采取復制、粘貼，很容易出現各種各樣的錯誤，如就診部位左右不分、男性出現月經史，女性有前列腺炎等，從而導致病案信息資料收集不客觀、不完整、質量差。1.2病案信息管理人員綜合素質偏低。由于我國現代病案管理起步較晚，早期都是抽取一些有醫學背景甚至沒有任何醫學基礎的人員，以師帶徒的形式培養病案管理人員，缺少系統化、規范化專業教育。雖然醫院內部均有較為健全的工作制度，但是由于相關工作人員綜合素質低，缺乏執行能力，同時其病案信息管理專業知識有限，工作能力低下，經常會出現病案收集及保管不當情況，甚至會有病案出現責任性丟失問題時有發生[1]。1.3醫院領導對病案信息管理工作缺乏重視。目前，多數醫院領導均是由臨床一線提拔上來的，長期受傳統觀念影響，部分領導出現“重業務，輕管理”的思維模式，不能清晰地認識到病案信息管理的重要性，長期忽視或甚至從未關心過病案信息管理在醫院管理中的重要性，使其人員配置、資金投入等方面受到限制，從而導致病案信息管理工作滯后于醫院管理工作，相關病案政策與制度無法得到很好的實施。1.4部分醫務人員依法執業觀念淡薄。在日常醫療工作中，醫療糾紛是不可避免的，特別是侵權責任法實施以來，鑒于醫療損害訴訟中的舉證責任，病案資料成為最有說服力的法律依據。而部分醫務人員法律意識不強，缺少相關法律知識，不重視病案資料采集，不認真執行病案書寫要求，不在規定時間內完成相應醫療文件書寫，如搶救記錄未在搶救結束后6h內完成，導致病案記錄出現不及時、不完整、不準確等問題。若醫患雙方發生了醫療爭議，醫方不能提供規范的病案資料作為合法訴訟證據，可造成舉證不利，無法完成醫療損害過錯鑒定，依據侵權責任法相關條款，極有可能會推定醫方有過錯，使醫護人員和醫院處于被動地位，承擔敗訴風險。

2病案信息管理在醫院管理中的作用

2.1有助于提高醫療技術和科研水平。病案資料是當代醫療及醫學研究中最為重要的文書之一，一套完整且真實的病案資料能夠為臨床一線醫務工作者提供患者最為準確和有效的醫療信息，可以使醫療團隊中的每一位成員共享病案信息，從不同角度、不同層次分析病情，從而使醫療質量得到提升，對臨床治療工作具有極大的幫助作用和重要意義[2]。將以往疾病發生及發展演變過程進行分析，對治療藥物和方案進行總結，對醫學水平的提高及藥物的研發和使用創新方面均有促進作用，可不斷提升我國的醫療科研水平。2.2有利于解決醫療爭議。所謂的醫療爭議，一般是因為醫院或相關醫務人員在為患者提供醫療服務過程中，醫患雙方對診療的結果或診療過程的事實認識不一所致，此時便需要專業的第三方介入分析處理，在進行此類醫療爭議案件的審理解決過程中，需要查詢分析患者就診過程中形成的病案資料[3]，而能夠構成法律效應的也只有病案中所記載的內容，同時法院也只認可病案內容作為診療方面的法律依據[4]。因此，病案資料是醫療爭議中最為原始、最為重要的書證，為了體現司法公正，充分保護醫患雙方合法權益，司法人員在對醫療爭議進行調查時往往是通過病案中存在的真實事跡作為證據，結合診療規范要求和醫學高風險性進行分析鑒定，最終合法合情合理地解決醫療爭議。2.3作為醫療付款的憑據。診療過程中形成的病案資料具有醫療付款憑證作用。近年來，隨著我國醫療保險制度不斷完善，因此社會醫療保險、商業人身保險、醫療保險主管部門以及司法裁決部門對病案信息資料需求逐步增加[5]?；颊咴谠\療過程中形成的病案資料將直接影響著醫療保險機構對醫療費用的支付和理賠，當遇到因是否需要理賠醫療費用而發生付款爭議時，司法裁決部門也只能把病案信息資料作為判斷案件事實的可靠醫學憑證，故當遇到因病案書寫缺陷引起的醫療保險機構拒絕支付費用時，則會直接影響醫患雙方利益。2.4使病案信息實現資源共享。病案信息的最大價值就是將其全面而且深入地運用于醫院各種管理資源中，但是在我國醫院的傳統病案管理工作中，醫院只負責對病案資料的保存和供內部醫務人員使用，存在著非常嚴重的“重藏輕用”現象[6]。新時期醫院管理隨著計算機、網絡化的應用實現了病案信息資源共享，通過查詢、調閱等功能的設置實現了對病案資料的訪問、智能檢索、瀏覽及查詢，還能通過遠程控制實現對信息的傳輸。通過計算機技術利用網絡建立慢性疾病患者的終身疾病檔案，使診療隨訪信息不僅在醫院內實現共享，也能將信息共享于需要了解該患者病情的其他醫療機構，改變了傳統的病案信息提供方式，將病案信息為實現區域及遠程的醫療服務提供便利且有效的保障，極大限度地體現了病案信息的價值。

3提高病案管理工作的對策

3.1提高認識，保證病案信息來源的真實性和完整性。當患者進入診療機構完成掛號手續后，醫院便和患方形成了醫療服務關系，無論對于門急診還是住院患者的病案信息采集，相關醫務人員應本著負責的態度，結合自身專業醫學知識和豐富的臨床經驗，認真詢問患者病情并做好記錄，確保患者所有病案情況均全面客觀、真實記錄在案。病案信息科（病案室）和臨床各科室之間要做好充分的協調溝通工作，嚴把質量關。在收集整理病案過程中，病案信息工作人員除了要在規定時限內及時歸檔，還應仔細審核整份病歷是否有缺項、漏寫、錯寫、筆誤等等問題，若發現有缺陷病案，按規定發出整改通知，要求相關科室醫務人員及時到病案室按照病案書寫規范加以整改。3.2加大對信息系統的開發應用。醫療衛生事業是一項重要的民生事業，隨著我國經濟實力不斷提高，國家對醫療衛生行業的重視程度也在加大，各地醫院建設規模在不斷擴大，如果還沿用傳統的病案管理方法不僅不能實現信息資源的有效利用，更不能滿足綜合醫院醫療、教學、科研三位為一體的新格局下對病案信息資料的需求[7]。因此，新形勢下的醫院管理必須對傳統的病案管理工作模式做出創新和改革，與時俱進，結合新時期醫院管理模式建立起一套完善的現代化醫院病案管理系統。信息化系統是病案管理中重要的核心部分，加強系統先進性、科學化的設計開發是醫院病案管理實現信息化的重中之重，更是改變煩瑣手工錄入病案信息、提高工作效率的重要渠道。3.3病案信息管理團隊專業化。對病案信息管理人員的專業化要求是順應我國醫療衛生事業發展的大勢所趨，并且隨著國家法律體系完善，人們法律知識和意識不斷增強，一個高素質、高能力的病案管理團隊必須要建立起來。除了對目前在職的病案管理人員要進行繼續教育外，同時也要加強對病案管理專業的高等教育，要涵蓋醫學、管理學、計算機水平教育，為我國病案管理事業輸送大量業務素質優良的新生力量，促進我國病案管理質量水平提升。病案信息是醫院管理工作中不可缺少的重要信息資料，隨著計算機網絡信息技術快速發展，醫療機構需逐步建立并完善信息化病案管理資源庫，使病案信息更加規范[8]。在互聯網+時代，病案信息管理模式也要盡快利用信息管理方式，便于查看分析和總結以往病案資料，豐富自身經驗，不斷完善病案管理制度；引進病案信息管理專業人才，同時對在職的病案管理人員進行系統性培訓和規范化考核，以提高病案管理工作人員的綜合素質和業務能力，從而改善病案信息管理質量。

綜上所述，在新時期醫療環境中，病案信息管理工作在醫院運營管理中具有不可代替的作用。因此，病案管理工作者要以高度的責任心，從全方位出發，依法治院，規范管理，使病案信息管理的成效應用于醫院管理中，從而提升醫院的總體能力和品牌實力。

參考文獻

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[8]唐青.加強病案質控健全病案管理[J].經營管理者,2017(3):388.

作者:劉洪偉 張儉 肖新李 顏日陽 廖紅霞 單位:河源市中醫院