小議礦業集團的醫療制度建設

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醫療保險統籌基金的征繳

第一，職工基本醫療保險統籌基金支持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行籌集和管理。第二，基本醫療保險費由企業和職工個人共同繳納。用人單位統一按上年度工資總額的6.3%繳納，職工個人按本人上年度工資總額的2%繳納。職工本人上年度工資總額低于公司職工平均工資60%的，按60%為基數繳納。退休（職）人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。各單位職工上年度工資總額以集團公司勞資處核定數額為準。第三，停薪留職人員按公司上年度平均工資的8.3%繳納后，可參加基本醫療保險統籌，不繳納者不列入醫療保險統籌范圍。其繳費全部由個人負擔，并由所在單位代收代繳。第四，用人單位必須每月按時足額繳納基本醫療保險費，定期公布基本醫療保險費的繳納情況，接受職工群眾的監督。對連續兩個月未繳或累計欠費10萬元以上的單位，可責令其限期繳納。逾期不繳的，從欠繳的次月1日起按日罰2‰的滯納金，滯納金并入醫療統籌基金項下。醫療保險機構還可暫停未繳費單位職工基本醫療保險待遇。第五，繳費單位分立、合并、轉讓、拍買、租賃、承包時，接收單位或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的基本醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。

職工基本醫療保險待遇

門診醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構就診、購藥發生的門診醫療費和藥費，從個人賬戶中支付，超支自理。第三，住院醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，先由職工個人承擔起付標準以內的醫療費（離休人員不執行起付標準）。超過起付標準符合基本醫療保險規定的醫療費，由統籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體標準為：起付標準按就診醫院等級劃分，一級、二級、三級醫院分別為200、300、400元。起付標準以上至5000元部分，統籌基金支付85%，個人支付15%；5001元至10000元部分，統籌基金支付90%，個人支付10%；10000元以上統籌基金支付95%，個人支付5%。退休人員自付比例分別比上述比例降低5個百分點。在一個參保年度內，第一次住院起付標準全額，第二次減半，第三次直接進入統籌。統籌基金每年最高支付限額為公司上年度職工平均工資的4倍（國家規定的封頂線）。最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，可以通過大病醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會求助等途徑解決。個人賬戶有余額的，可以用于住院基本醫療費用屬個人負擔的部分?！疤厥饴圆　被颊叩拈T診醫療費可在統籌基金中支付部分費用。第四，異地安置、長期異地居住的退休（職）人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工，其門診和住院醫療費用實行年度定額包干管理。其門診醫療費用定額包干標準為本人上年度個人賬戶配置資金；住院醫療費用定額包干標準以上年度本公司同類人員人均住院醫療費用為計算基數，超支不補，結余可轉下年使用。第五，參保職工因病情確需轉院者，必須堅持由低級向高級依次轉院的原則，從礦醫院轉向公司總醫院。確因醫療條件和技術力量所限，致使患者必須轉公司外檢查治療者，必須經公司總醫院提出建議，礦區社會保險公司批準后方可轉院、轉診。第六，參保職工住院治療期間實施特殊檢查和特殊治療，按國家和省基本醫療保險診療項目范圍執行。基本醫療保險支付部分費用的標準另行制定。第七，醫療機構和參保職工要嚴格遵守國家和省的基本醫療保險診療項目范圍、藥品目錄、醫療服務設施范圍的有關規定，超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

醫療機構的服務管理

基本醫療保險實行定點醫療機構管理。各定點醫療機構必須成立基本醫療保險管理機構，明確專人負責，嚴格執行國家基本醫療的有關規定，并制定實施職工基本醫療保險政策的具體管理辦法。各定點醫療機構要加快醫療機構內部改革，規范診療行為，加強醫務人員職業道德建設，堅持因病施治，合理檢查，合理治療。嚴格執行物價管理部門規定的收費標準，切實為參保職工提供高效率、低成本的醫療服務。目前，醫療保險機構從門診、住院、報銷、審核、撥付、統計到資金管理、系統維護均已全部實現了網絡化管理，且建立了住院患者醫療健康檔案，加強跟蹤服務管理。

本文作者：楊瑞紅工作單位：潞安礦業（集團）公司五陽煤礦