農村合作醫療管理論文

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1方法

2012年12月—2013年1月通過調查問卷和現場座談兩種方法展開調查，問卷采用對貴州省市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構通過省衛生廳下發調查問卷并定期全部收回。問卷主要包括：新農合經辦機構的名稱、建立時間、人員配備、工作經費、設備配備和日常主要工作等內容?，F場調查和座談，是按照貴州省東、西、南、北、中各個方向隨機選取7市（州）、12縣（市、區）和中國人壽保險六盤水分公司，對縣（市、區）隨機選取兩個鄉鎮進行現場座談，包括參加人員市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構負責人、工作人員；鄉（鎮）負責新農合的鄉（鎮）長、負責人、工作人員、鄉（鎮）衛生院院長、醫生、村醫、新農合參合人員。

2現狀

2.1新農合管理經辦機構人力資源現狀

貴州省現有總人口約為4067.34萬人，其中農業人口3394.67萬人，全省新農合機構總人數1104人，專職人員914人，借用190人，在崗1001人，不在崗103人，其中男497人，女607人，分別占45.02%和54.98%；50歲及以上47人（4.26%）、40~49歲364人（2.97%）、30~39歲530人（48.01%）、29歲及以下163人（14.76%）。全省新農合工作人員平均每人要負責3.39萬人。

2.2新農合人員學歷及學緣情況

從學歷上看，碩士研究生學歷8人（0.72%）、本科學歷412人（37.32%）、?？茖W歷555人（50.27%）、中專學歷117人（10.60%）、高中學歷12人（1.09%）。從學緣上看，醫學類571人（51.72%）（包括臨床、護理、檢驗、影像、口腔、藥學、社會醫學等等）、財會類111人（10.05%）、計算機信息類53人（4.80%）、管理學類146人（13.22%）、法學類118人（10.69%）、其他專業105人（9.52%）。因為新農合是一個專業性很強的行業，其工作人員應具有一定的醫療水準，但目前醫學類專業人才缺乏。本科及以上醫學類專業學歷的新農合人員明顯偏少是目前貴州省新農合管理經辦機構人員存在的主要問題。

2.3新農合運行方案不同，參合者的受益程度不同

在實行的農村居民基本醫療保障制度上，各市（州）、縣（市、區）新農合運行方案不統一，參合者受益程度不同：（1）貴陽市重門診補償，兼顧住院與大病，取消門診家庭賬戶，以開陽縣、清鎮市為代表。兩個縣2345922人次，總參合人數為712149人，兩縣合計住院為44443人次，平均住院率6.24%，在調研的12縣中稍稍偏低，門診補償比為60%~70%，封頂線400元。重視門診補償能最大程度地提高參合農民的受益面，小病能得到及時診治，防止小病拖成大病。由于重視門診補償，門診補償資金約占總資金的35%左右。（2）大部分地區，重視住院補償和大病補償，同時兼顧門診補償的做法。此種側重于大病補償的傳統模式，參合者的年住院率都比較高，遠高于2008年第四次國家衛生服務調查的居民年住院率6.8%的平均水平，而門診的兩周就診率相對較低。為此，門診的補償資金一般不超過總資金的20%。（3）政府出資委托保險公司管理的運行模式，以六盤水市為代表，優點是給新農合管理機構減輕了許多工作量，定點醫療機構名義上接受雙重監督，但實際的監督審查工作主要靠保險公司來完成。它的弊端在于，保險公司的自身利益，一定程度上會影響參合農民的醫療需求和受益度。

2.4貴州省12個新農合市縣住院率、新農合門診、住院服務人次統計

在調研中，同時對所在縣（市）住院率、新農合門診、住院服務人次年統計進行收集和整理。在整個調研中看，村門診率明顯高于鄉鎮門診率，鄉鎮門診率高于縣門診率，住院率縣明顯高于鄉鎮和縣外住院率，這說明村門診主要是以常見的小病為主，鄉鎮門診率主要是以較輕的病為主，較重的病是以縣級醫院為主，這也從住院率表現出來，縣外（主要包括地區醫院、省級醫院、?？漆t院和省外醫院）住院率主要是特大疾病和在外務工人員為主。

3存在的問題

新農合是一項由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方出資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度，是一種參與主體多元、決定因素復雜的制度［4-5］。在調查中，我們發現新農合存在缺乏正確認識和定位、機構屬性不明確、管理制度不完善、辦公場地不固定及辦公經費未能及時到位、信息網絡平臺不暢通等問題。

3.1對新農合的認識和定位

通過對調研座談會和問卷的整理、分析發現：首先，對新農合缺乏正確的認識和定位，認為像其他的社會保障部門一樣只是給農村居民在看病上報銷的福利機構，因此對新農合的工作開展影響很大，很難保證新農合醫療基金的安全性。其次從人員配置和使用上，市（州）級在人員配備上最多8人，少則2人（其中1人是借用）。在這種人員不齊的情況下，主管部門還要長期抽調工作人員到其它部門科室和崗位，導致真正從事新農合工作的在崗人員就只有2~3人，因此工作開展難度非常大；縣（市、區）級工作人員配備雖然比市（州）好一點，但人員抽調現象也存在；鄉（鎮）級名為2~3人配置，實際上大部分都只有1個人。第三，從機構屬性上，新農合管理經辦部門只是按照全額撥款的事業單位管理，并沒有明確事業單位，就使工作人員出現了既不是公務員，又不是參公管理的尷尬局面。因此，在職稱、工資、福利待遇上得不到保障，出現人心浮動，影響了工作的開展。第四，從管理屬性上，省、市（州）、縣（市、區）新農合上下貫通，但是鄉（鎮）級與省、市（州）、縣（市、區）形成了一個斷鏈：鄉（鎮）級新農合管理人員歸到鄉（鎮）“人力資源和社會保障服務中心”，而縣（市、區）新農合管理經辦機構沒有行政管轄權，所以鄉（鎮）級新農合工作人員不固定，隨時調換，影響新農合工作的開展。

3.2對新農合的管理情況

因為機構屬性不明確，造成了管理制度不完善。其表現：首先“，管辦”不分，新農合管理經辦機構是設在衛生局下的二級單位，因此，在監督管理過程中受外界干擾因素影響較大，既是裁判員、又是運動員，不能真正發揮執法監管的作用。其次，因為沒有專門針對新農合的法律法規（目前只有江蘇省出臺了一部《江蘇省新型農村合作醫療條例》），出現了執法過程中的盲點，造成無法可依的尷尬局面。第三，由于籌資標準時間不固定，因此造成籌資工作困難。第四，稱謂不統一，有的市（州）稱為“新農合管理辦公室”，簡稱“合醫辦”，有些縣（市、區）稱為“新農合管理局（中心）”簡稱“合醫局（中心）”等。

3.3新農合的辦公場地及辦公經費

據調查，各市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構大部分沒有固定和獨立的辦公場所（多數是租借辦公），缺乏必要的巡視、監督、檢查的交通工具，辦公經費的標準也有所不同。雖然辦公經費全部由衛生局統一管理和使用，但是由于種種原因，經費未能及時到位，在工作和監督執法上產生了很多的矛盾和問題，造成了工作的被動和滯后，整個監督管理不能做到提前預防。

3.4信息網絡平臺不暢通

省、市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構的信息網絡平臺不統一，使得信息網絡終端沒有覆蓋到最基層（村衛生室），所以也制約了新農合的發展。如本應在第一時間完成處方的錄入，但由于信息網絡不暢通，結果是每個月拿到縣新農合管理經辦機構統一錄入，這樣既增加了新農合管理經辦機構的工作量又不能做到及時的監管。

4建議

我國合作醫療幾起幾落的曲折發展歷程使得新農合格外受到政府的關注［6］，其建設要結合目前農村社會宏觀的政治經濟環境，從戰略高度研究和把握新農合制度理念［7］。

4.1構建一支結構合理的新農合工作隊伍

構建一支結構合理的新農合工作隊伍，必須認真制定適合的策略方針和目標［8］。首先，新農合管理經辦機構是一個專業性強的機構，因此在人員配備上不能有隨意性，不是什么專業都可以，要科學合理配備專業人員、要建立一支專業性強的監督執法隊伍，這樣才有利于監督、管理、保證新農合資金的安全運行。其次，新農合管理經辦機構人員數量配置要科學合理，用工作量測算方法比較適宜。測量可以分成兩個部分：第一部分測算某區域范圍內，全年門診、住院服務后的管理工作量，采用數學模型進行計算。第二部分是計算新農合管理機構，對不同層次定點醫療衛生機構的巡視、督查工作量進行統計，計算上級新農合管理機構對下級機構的業務指導、培訓、定期召開例會的工作量，計算基金管理、補償經費的核實、撥付工作量，信息資料的匯總、傳送、信息平臺的維護工作量，以及咨詢服務等工作量的總和。將兩部分相加，即為經辦管理機構需要配備的工作人員數。

4.2明確新農合工作人員的工作屬性

新農合管理機構的工作人員的工作屬性要明確，新農合經管機構應屬于國家公務員的系列范疇，可根據實際情況先由參公管理逐步走向公務員系列。這樣既可以提高新農合管理機構工作人員的積極性，同時又可以穩定建設和發展新農合隊伍。鄉鎮新農合管理機構人員應并入縣（市、區）新農合經管機構，由縣（市、區）新農合經管機構直接派駐到鄉鎮工作。這樣就可以上下貫通，便于工作開展，加強新農合的管理。

4.3對新農合要有正確的認識及完善的管理制度

首先新農合既像其他的社會保障部門一樣，是給農村居民在看病上報銷的福利機構，但是又是區別于其他的社會保障部門：（1）這是國家給農村居民的最大惠民政策，它可以使農村居民不再因病致貧、因病返貧，使農村居民受惠，最大化的促進了社會的穩定、經濟的發展。（2）可以合理整合利用有限衛生資源，發揮最大的效益，促進醫療服務市場的發育和完善，支持衛生部門的發展和建設。（3）患者在新農合中更容易享受衛生服務量和價的優惠。（4）新農合管理經辦機構和醫療服務提供方，通過簽訂、執行合同規定的服務內容和支付方式等經濟關系，抑制需求誘導，控制患者行為和醫療費用。（5）有利于預防和治療相結合，體現預防為主的方針，可以做到預防在先、控制為主、治療為輔，實現低投入、低消耗，實現社會經濟效益目標的最大化。

4.4合理設置新農合管理機構

首先，明確機構的屬性，新農合經辦機構和其他一般單位不同，它既有管理的屬性，又具有監督執法的行為，因此，上下要統一名稱、統一管理，省、市（地、州）、縣（市、區）到鄉（鎮）上下貫通，形成一個完整的鏈條，實行垂直管理，村由村委員會指派一位協管員對本村進行監督管理。其次，應完善管理制度，這樣才可以基本解決新農合隊伍建設中所產生問題和矛盾，使得工作經費得到更好地保障，徹底實現“管辦”分離。市（地、州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構應當脫離衛生部門（可以適當高于衛生部門半格），形成真正獨立的監督執法部門，這樣就避免了“既是裁判員、又是運動員”的尷尬局面和不應有的工作干擾，可以更有效地對新農合醫療基金實施監督管理，保證新農合醫療基金安全性。第三，國家應盡快制定和出臺針對新農合的法律法規，使經辦機構的監管人員在執法過程中有法可依，防止和避免非法套取新農合醫療基金的現象發生。

4.5不斷改善新農合機構辦公環境

各市（州）、縣（市、區）新農合管理經辦機構，要有固定獨立的辦公場所和巡視、監督、檢查的交通工具，要有統一辦公經費標準。這樣在開展工作和監督執法時，就不會產生很多矛盾和問題，不會造成工作的被動和滯后。

4.6不斷完善新農合管理制度和新農合運行方案，提高參合者的受益程度

實行農村居民基本醫療保障制度的統一，使全省的農村居民享受同等的醫療保障。應綜合上述三種運行方案，兼顧門診、住院與大病補償，這樣更有利于農村居民做到“早預防、早診治”，“小病不出村、一般病不出鄉（鎮）”，切實減輕農村居民的經濟負擔，使更多的農村居民在醫療保障上得到實惠，同時也便于基金的管理和使用。

4.7加快信息網絡平臺的建設

加快信息網絡平臺建設，是完善新農合發展和對新農合資金監管的重要組成部分。建立統一的信息網路平臺，使信息網絡要覆蓋到村級衛生室，醫療費用信息實時上傳，及時監管新農合醫療基金的使用情況、及時處理發現的問題、減少工作量，也為下一步市（地、州）級或省級新農合醫療基金統籌管理打下良好的基礎。

作者：仲磊袁麗王沁吳國文馬長瓊杜朝東單位：遵義醫學院管理學院遵義醫學院附屬醫院遵義醫學院