醫療服務新模式初探

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1“流動鄉村醫療車”概念

本文提出的基于POCT的“流動鄉村醫療車”醫療服務新模式，是指由全科醫生和檢驗師至少兩人組成的微型“流動診所”，自行駕駛著裝備了基本檢測手段（主要是POCT設備）、基本臨床治療手段的“流動鄉村醫療車”按事前告示的時間和地點去農村經濟欠發達和偏遠地區為那些求醫困難、缺乏“疾病預防、健康管理、保健咨詢”的基層民眾提供初級醫療服務，并對急診、重癥、慢性病、疑難病人提出分診建議。這種主動送醫基層的初級醫療服務新模式，是對目前城鎮定點式醫院“等人就醫”醫療服務模式的補充和拓展。對“流動鄉村醫療車”筆者初步構建如下：⑴人員：至少由全科醫生、檢驗師組成，均有駕駛執照，輪換自駕“流動鄉村醫療車”出車服務。⑵車型及載物：車型可以是巴士、廂式貨車、拖車等，并配導航設備和備用電源。對上述車型適當改裝或定制后能裝載并固定基本檢驗設備（如：X光檢查、B超、血樣尿樣化驗、血壓測量等POCT設備）、折疊式病床、折疊式辦公桌椅、所服務地區常見病多發病的基本用藥和必要急救用藥及設備。⑶服務模式：驅車到農村欠發達和偏遠地區為缺醫少藥的基層民眾提供初級醫療服務。①首先建立所服務地區“流動鄉村醫療車”網站和手機APP，在網上公布事先已與衛生部門商議好的每天所去地方的診療告示，同時也通過“縣-區-鄉-村”的行政管理體制診療地點和時間告示；②“流動鄉村醫療車”每天到所公告的診療地點進行初級醫療服務，如：對求醫者進行必要或基本的醫學檢查、治療或提出進一步處理建議，對急診、重癥、慢性病和疑難病人提出分診建議，對每位求醫者進行必要或有針對性的健康、衛生常識的宣講和教育，建立求醫者健康檔案并上傳云數據庫用于健康管理或治療跟蹤，有條件時應進行惡性腫瘤早期預警檢驗；③全科醫生、檢驗師就近餐飲、休息和夜間旅店住宿，第二天驅車去下一個診療地點進行診療服務。

2POCT國際標準化組織對POCT所給的定義

[1]：Point-of-caretesting,POCT,near-patienttesting:testingthatisperformednearoratthesiteofapatientwiththeresultleadingtopossiblechangeinthecareofthepatient.Point-of-caretesting（POCT為縮略語）是美國術語，near-patienttesting是英國術語[2]，這兩個術語的意譯是即時檢驗或近患檢驗[3]，它們同指以下定義：在近患附近或其所在地進行的、其結果可能導致患者的處置發生改變的檢驗[3]。目前POCT設備已經能夠實現常見病、多發病所需的檢驗或篩查，同時對一些急癥所需檢驗也基本覆蓋；POCT對目前應用已涉及檢驗亞學科的臨檢、生化、免疫、微生物檢驗都能開展。所以，從醫學檢驗角度看，“流動鄉村醫療車”能裝載常見病、多發病的POCT檢驗設備去偏遠農村和經濟欠發達地區并為基層百姓提供初級醫療服務，已具備檢驗手段的可行性。

3“流動鄉村醫療車”的全科醫生和檢驗師

“流動鄉村醫療車”上的全科醫生和檢驗師是邊遠農村基層民眾初級醫療服務的提供者[4]。經過高等教育并通過醫療實踐獲取資格證書的全科醫生和檢驗師才有資格成為“流動鄉村醫療車”上的行醫者[5]。檢驗師在流動醫療服務中的作用不言而喻。檢驗是醫療服務流程的上游，下游就是全科醫生對病人的醫治。國家衛生計生委于2009年4月9日在其網站上對全科醫生作了定義[6]，全科醫生正具備了向醫療欠發達鄉村和偏遠地區的基層民眾“提供健康教育、健康咨詢、疾病預防以及一般疾病初級診療等服務”的資格和能力?！傲鲃余l村醫療車”醫療服務新模式的提出，拓展了全科醫生醫學人才施展才能的應用領域。

4中國邊遠農村和經濟欠發達地區的醫療現狀

世界衛生組織認為，目前世界上一半的人口生活在農村和偏遠地區，而大多數衛生工作者卻工作和生活在城市。這種不平衡是幾乎所有國家都普遍存在，這對國家提供國民保健服務帶來了重大挑戰。然而，這種不平衡在低收入第三世界國家更為嚴重[7]。中國仍屬第三世界，也具備世界衛生組織所述的國民分布和衛生工作者分布嚴重失衡的現狀評估。為響應世界衛生大會決議和坎帕拉宣言，世衛組織2009年2月啟動了一個項目“Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareas”（增加邊遠農村地區醫療服務的可及性），努力提高在缺醫少藥的邊遠農村地區的醫務人員的保留率，以增加邊遠農村地區的醫療服務。該項目的一個關鍵方面是制定一套建議，通過提高醫務人員的保留率，增加農村和邊遠地區人群獲得醫務人員的醫療和健康咨詢的服務機會[8]。該項目2011年發表了兩個技術報告，技術報告1論述了“農村和邊遠地區醫務人員保留率研究的現實回顧與綜合”[8]，技術報告2論述了“（醫療）延伸服務（外展服務）是一項增加邊遠農村地區人群獲得醫療和健康咨詢服務的戰略”[9]，介紹了世界多國衛生工作者為邊遠和農村人口提供的延伸服務（外展服務）種類和內容，并舉例移動診所（mobileclinics）和遠程醫療（telemedicine）。本文所提出的“流動鄉村醫診車”和世界衛生組織該技術報告中所講的移動診所的作用是相同的，即增加邊遠農村地區的弱勢群體獲得醫療服務的機會（可及性）。

5國外流動診所和流動醫療車的概況

世界衛生組織和它的多個合作伙伴定期部署不同的流動診所和醫療隊，到達那些無法獲得衛生服務的民眾，為那些弱勢群體提供醫療服務。對這些人群來說，流動診所和醫療隊可能是他們唯一的醫療保障來源。2016年世衛組織向敘利亞非政府組織提供了44個流動診所，服務于那些難以抵達地區的眾民[10]。截至2016年，世衛組織為伊拉克提供了27個流動醫療診所。美國醫療保健水平世界一流，但仍擁有1500～2000個流動醫療診所（mobilehealthclinics）。美國的流動醫療診所協會有281個成員單位，其流動診所2017年度論壇（第十三屆年會）于2017年9月16日~19日在美國亞利桑那州鳳凰城舉行。流動醫療診所協會的使命：通過宣傳、教育和研究，提升和服務于移動醫療部門，以便向所有人提供醫療服務；該協會的愿景：使民眾認識到移動醫療部門是有效的并應被整合到國家醫療保健系統中。美國的流動診所直接向最需要的人提供醫療服務。受美國衛生和公眾服務部少數裔辦公室資助，由美國流動醫療診所協會、哈佛醫學院、移動健康版圖（第一個美國流動診所合作研究網絡）于2013年3月向美國政府提交了研究報告“美國流動醫療診所——減少民眾間的醫療差距——獲得醫療、提高健康、控制開支”。該研究由500多個流動診所參加，第一次系統評估了移動診所在美國的影響：①移動診所增加了全國缺醫少藥社區的醫療衛生服務（15%的移動診所服務于農村，42%服務于城市，43%服務于兩者）；②移動診所提高了全國缺醫少藥社區人群的健康水平；③流動診所節省病人開支（兩個原因：避免不必要的昂貴急診、健康預防教育所帶來的后效）。研究報告得出的結論是：移動診所部門是一個未被充分利用的資源，它幫助國家減少民眾醫療差距，達到了獲取醫療，改善健康和節約醫療費用的三個目的。移動健康版圖和哈佛醫學院2016年完成的“移動健康診所的范圍和影響的文獻綜述”，提煉出多個有參考價值的結論：①美國目前醫療服務的兩大目標是提高醫療服務可及性和改善醫療質量，而移動健康診所（MobileHealthClinics，MHCs）已被證明能有效地提高弱勢群體醫療服務的可及性。②有證據表明，MHCs不僅使弱勢群體及時獲得基本醫療服務，還獲得了更好的健康結果。③由于移動診所有著接觸社區的特殊途徑和洞悉高危地區醫療環境的能力，移動診所通過以下兩個方面能產生可觀的成本節約：減少急診和住院時間；增加質量調整生命年和無癥狀天數。所以移動診所代表了具有成本效益的醫療服務模式以提高弱勢群體健康水平。④作為對現有文獻的回顧，流動診所有潛力成為美國正在完善的醫療保障結構體系中一個不可或缺的支柱。筆者在Google搜索了國外移動醫療車，發現美國有許多供應商，以及流動診所聯合會會員中的流動醫療車供應商。不過要特別說明的一點是，國外供應商提供的醫療車大多數是專項檢查和治療，而本文所提出的“流動鄉村醫療車”是初級醫療服務所遇見的常見病、多發病、慢性病，車的用途不同故車的內部結構和配置也應不同。所以，應借鑒國外的成熟設計、依據中國國情，來設計、制造出適合各省實際情況的經濟、實用、多功能“流動鄉村醫療車”。

6結束語

POCT快速發展，使得許多常用醫學檢驗設備變得智能綜合小型化、操作簡單化、檢驗結果即時化，常見病、多發病、慢性病的初級醫療所需的檢驗設備（以POCT為主）有可能通過車載方式直接送達最需要基本醫療服務和健康咨詢的農村欠發達和邊遠地區的弱勢群體以開展“送醫基層”的主動醫療服務。這是“流動鄉村醫療車”建議形成的初衷。國家的《“十三五”衛生與健康規劃》、《“健康中國2030”規劃綱要》，既提出了全科醫生人才培養、服務基層的要求，更指出了“健康中國建設”總體戰略的指導思想（之一）：“公平公正。以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫療衛生服務的公益性，逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，促進社會公平?！边@為“流動鄉村醫療車”工作的開展，既提供了最基本醫療人才保障、政策保證，更指明了目標和明確了使命。世界衛生組織所開展的“增加邊遠農村地區的醫療活動”項目以及為戰亂國家提供的流動醫療診所，醫療高度發達的美國所擁有1500～2000所流動醫療診所為減小弱勢群體醫療不平等差距所開展的去社區、去鄉村為他們提供醫療服務的事實，以及社會效益——獲取醫療、改進健康、控制開支——所給與的啟示和借鑒，更表明我國對農村欠發達和偏遠地區開展“流動農村醫療車”的主動送醫服務、為缺醫少藥的弱勢群體提供初級醫療服務機會的必要和急迫[11]?！傲鲃愚r村醫療車”實施，將有助于《“健康中國2030”規劃綱要》提出了戰略主題的落實，更積極推動提出的我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾的解決。所以筆者撰文，呼吁政府機構、醫務領導、私營醫院、民營企業、非盈利機構等能支持、推動和開展“流動農村醫療車”醫療服務在我國全面且大規模實施。

作者:王瑋婧 張國軍 單位:湖北中醫藥大學檢驗學院