醫院管理水平提高試析論文

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摘要：通過對病案質量管理與醫院管理的關系分析，提出以抓好病案質量管理的各個環節為起點，不斷提高和完善病案管理質量，從而達到提高醫院整體管理水平的目的。

關鍵詞：病案管理醫院管理

Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.

Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement

病案質量管理是醫院質量管理的重要環節，是一項基礎性工作。病案的真實性、準確性、科學性、邏輯性構成一份完整的價值極高的醫學資料,同時也是臨床、教學、科研的寶貴資料,更是醫院管理的重要信息來源。病案質量管理與醫院管理之間存在著相互相成的關系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯系緊密。以提高病案質量管理為起點，不斷完善醫院各項管理環節，對提高醫院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。

1.病案質量的含義

病案質量通常是指病案書寫質量,包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。其具體含義是:前者（病案外在質量）屬于醫療文書,應有特定的格式和相應的內容。病案格式的規范性、內容的真實性以及醫療文件的完整性等都是病案質量的相關內容。后者（病案內涵質量）體現在一份完整的病案,不僅可以真實地體現病人疾病的發展、轉歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫務人員的業務素質和理論水平,能有效地評定醫療質量的優劣。

2.病案質量管理的重要作用和病案書寫規范

2.1正確認識病案質量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫療護理工作的全過程，是醫療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫療糾紛中司法取證、裁定醫療事故的重要證據材料。

2.2病案書寫規范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個人史、既往史、現病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫務人員、還是醫院的角度出發，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮職工醫療保障制度在我國的實施，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期不定期對醫院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內容之一，檢查的結果直接關系到醫保機構支付給醫院醫保患者的費用，從而直接影響到醫院的經濟收益。

2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫務人員在各種醫療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內容包括五大部分：病案首頁、醫療病程記錄、醫技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環節，第一個環節是由病房醫務人員完成的病案質控，第二個環節是由病案室的專職人員對病案進行的系統整理和檢查。主要包括幾方面內容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內容填寫要完整、規范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規范》要求書寫，并使用規范性書面語言，醫療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據的一部分，如：護理體溫單、醫囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫生記錄的相關內容吻合，不矛盾。四是醫技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網絡管理是病案現代化管理的發展方向。當前，檔案信息化的發展主要以多媒體化和數字化為主要特征，而電子病案的產生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現數字化、有序化、標準化、系統化、網絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現高速、高效、高可信度的全球性醫療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區的患者實現異地遠程國內外專家會診的愿望。二是避免醫務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能調用患者相關資料。三是在急、危重大突發事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫療檢查，節約了醫療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內容外，還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲波等影像圖片和聲像動態，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數據、其他檢驗治療資料以及數據處理、網絡傳輸、統計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫院管理水平

病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現最大價值，產生最大效益的。

5.1有利于提高醫療護理技術水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫師查房、醫囑記錄、護理記錄、手術記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫療會診記錄、病歷討論等資料的科學性、合理性與診療效果有密切關系，它間接反映出醫務人員有無認真規范地執行醫療護理工作診療常規，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫院的醫療技術水平。通過定期進行病案的質控和病案數據分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質量，制定相應的醫療質量管理目標、醫療管理制度、醫療質量控制方法等對進一步提高醫療水平具有重要的意義。