醫生道德風險研究論文

導語：醫生道德風險研究論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫療市場發生道德風險的現象極為普遍，尤其以醫生的道德風險最為嚴重。醫生道德風險產生的條件有三個：醫患雙方利益不一致；信息不對稱以及醫療結果的不確定性。英國的全科醫生制度在規避醫生道德風險方面的激勵約束機制：重復博弈——醫生個體聲譽機制；風險轉嫁——賦予醫生剩余索取權。

關鍵詞：道德風險；全科醫生；剩余索取權；聲譽機制

道德風險是指人們在從事經濟活動時為了最大限度地增進自身效用所做出的不利于他人的行動。道德風險與道德本身沒什么關系，多存在于委托框架下，具體指人利用自身的信息優勢，為了追求自身利益最大化而損害委托人利益的行為。由于醫療市場的復雜性，發生道德風險的現象極為普遍，主要表現為需求方（患者）的過度消費和供給方（醫生）的誘導需求。而通?；颊叩牡赖嘛L險只有通過醫生才能實現，因此醫生道德風險更為普遍和嚴重。如醫生利用其處方權和信息優勢，開大處方，做不必要的醫療設備檢查，延長病人的住院時間或者醫生的偷懶行為等等。然而對比英國全科醫生制度下的全科醫生，他們發生道德風險的現象卻并不多見。是他們醫生的職業道德高于其他的醫生嗎？他們究竟是采取哪些途徑來規避醫生的道德風險呢？是強力監督還是設計激勵約束機制規范醫生的行為？這些是本文提出并探討的關鍵問題。

1醫生道德風險的產生的條件

首先，醫生和患者的利益不完全一致是醫生道德風險產生的主觀動機。作為理性的經濟人，醫生在治愈患者的同時有使自己利益最大化的動機，而患者則無疑只想花費最少的醫療成本使疾病得到治療。

其次，醫患雙方信息不對稱是醫生道德風險產生的客觀條件。由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為人的醫生擁有處方權和醫療技術方面足夠多的信息，而委托人患者往往處于醫療信息的劣勢地位，醫生可能誘導患者去消費更多的醫療服務。同時由于處于信息劣勢地位的患者無法判斷醫生的努力程度，醫生也可能發生道德風險。但是這個條件并不是醫生道德風險產生的充分條件。因為，如果結果可以確定，信息不對稱引發的道德風險就可能不會發生。這里以地主和佃農之間的委托關系為例作出驗證。假定一個佃農只有兩種行為，a1-努力，a2-偷懶。佃農的行為也是不可觀測的，或者說觀測和監督需要較大的成本。但是結果卻是可以觀測的。假定產量與勞動的關系為y=f(a)，地主完全有可能由產量y倒推出佃農的努力程度。簡單的將產量分為高產量和低產量兩個標準，則很容易由高產量推出a1，低產量推出a2。那么委托人是否可以根據疾病的治療結果來推斷醫生的努力程度呢？答案是否定的。

醫療產品質量的不確定性成為醫生道德風險的防空洞。醫療產品質量的不確定性包括疾病患者的個體差異性、治療手段的不確定性和治療結果的不確定性。在醫療保健領域，這些不確定性可能比其他任何重要商品都要嚴重。疾病的痊愈就像疾病的發生一樣不可預測。由于這些不確定性的存在，醫生會在診斷界限不明確的情況下，為了減少醫療技術事故的風險，從最大限度地減少自身損失的角度出發，往往建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查。更有甚者，一些醫生在患者疾病已經確定的情況下，仍然建議患者做一些不必要的檢查。同時，疾病治療的不確定性還決定了醫療服務的異質性，使得醫療服務的價格與質量難以比較，評估醫療收費價格與其實際醫療服務價值是否一致變得比較困難，從而抑制了信息的有效傳播。

2英國全科醫生制度道德風險規避機制

在英國，一般每個英國公民都有各自的全科醫生。全科醫生是經過系統培訓的初級衛生保健醫生，他們通過全科醫生協會與地方衛生部門簽訂醫療服務提供合同，可以單人也可以多人集體聯合開設診所，通常是結成小團體共同開業，為某一特定地區的居民服務，提供日常保健和一般疾病治療服務。全科醫生可自行選擇開業地點，全科醫生的數量和某一地區全科醫生診所的數量由全科醫生服務管理部門根據本地區的居民人數進行規劃和限制。政府規定居民到所在地段的全科醫生診所選擇自己滿意的全科醫生登記注冊，患病時首先到全科醫生診所進行診治，如有必要，全科醫生將其介紹到相應的上一級醫院或專門醫師那里繼續治療。也就是說，在各種非應急情況下，全科醫生是第一個并且是唯一與患者個人直接聯系的一環，患者進行專門醫師（二級）治療的唯一途徑是他們從全科醫生那里得到的醫療指導和推薦。同時，地區行政部門將大部分資金按照注冊人數分配給全科醫生，使全科醫生成為資金持有者。全科醫生作為資金持有者，可以代表所管轄的居民購買二級或三級醫療服務。這種制度體現了規避醫生道德風險的兩種途徑，具體表現為：

2.1重復博弈——形成醫生個體聲譽機制

在醫患雙方委托關系下，醫生道德風險現象普遍且在多數情況下十分嚴重。但是，這種道德風險更容易發生在一次中。委托人和人之間的重復交易可以促成更有效的契約。全科醫生一個明顯的特征就是，醫患關系通常是長期的并且多數情況下是重復交易。全科醫生作為社區的“守門人”，長期居住在社區內，搬遷對醫生來說沉沒成本很大。此外，雖然每個人都知道自己的生命是有限的，但沒人知道具體的期限是多少。因此，不論某個人已經多老了，只要他在第t期還活著，那么人們就有理由認為他在第t+1期還在。所以我們可以推論全科醫生和社區患者之間的關系是一種無限次的重復博弈關系。醫生在作出醫療決策的同時必須要考慮到什么才是自己的最優策略。無論是弗里德曼，弗德博格與馬斯金還是阿伯羅，他們發展的無名氏定理中都強調了懲罰力度對約束博弈雙方行為的重要作用。對于全科醫生來說，可信的懲罰就是居民的選擇權和退出權。也就是說，居民有選擇某個醫生的權力也有不選擇某個醫生的權力，如果全科醫生為了自身利益不顧患者的健康，社區居民對全科醫生的懲罰就是在下個時期不再選擇這個全科醫生，且最大的問題是懲罰并非到此為止。由于社區居民之間也是一個長期穩定的關系，他們之間會互相傳遞信息。通過信息的交流和傳遞，形成全科醫生的聲譽。如果聲譽不好，就會不止一個居民不選擇注冊這個全科醫生，這樣的損失對全科醫生來講是不可估量的。對全科醫生來說，沒有居民的注冊是一個可信懲罰。

全科醫生制度促成了全科醫生聲譽機制的形成，有效的緩和了醫生發生道德風險的嚴重程度。全科醫生為了贏得更多的居民注冊，必須主動約束自己的行為，更加關心患者的健康問題。此外，長期的博弈關系也使得醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等會有更多的了解。對患者的病史了解更多的全科醫生更有可能減少咨詢時間，較少可能進行重復檢查，在處理病情和給予治療指導方面會更有效率，從而也進一步減少醫療費用?？傊?，長期穩定的醫患雙方之間不斷增加的交易次數可以降低信息不對稱的程度，從而減少信息交易的成本和監控的成本，促成醫生自律。

同樣，全科醫生和?？漆t院或醫生之間依然存在更可能的重復交易。因為除緊急情況下，患者進行?？漆t生或是二次治療的唯一途徑是從他們的全科醫生那里得到的醫療指導。同樣，關于二次治療提供者的治療效果和質量，全科醫生通常比患者有更多的信息，因為他們能夠整合所有他們診斷治療過的患者的經驗。二次治療的服務提供者在與全科醫生的重復交易關系中會更看重個體的聲譽，從而減少不必要的醫療服務供給。2.2風險轉嫁——賦予醫生剩余索取權

道德風險主要是由于市場交易中一方因難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。醫生是整個醫療團隊的領袖，他們控制了整個醫療過程的進行。正如經濟理論學家肯尼思·阿羅的著作中指出，醫療的不確定性，即，醫療需求和醫療結果的不確定性，排除了通過市場競爭尋求最佳方案的可能性，并導致了各種法律和習俗的產生，它們均賦予醫生以無以倫比的權力。也就是說，醫生不僅掌握醫療活動的主動權，而且行為難以觀測，缺乏評判的標準，因此醫生的道德風險最嚴重，從而成為醫療費用不可遏制的主要原因。

最佳的策略就是哪一方的行為難以監督就將控制權力賦予哪一方。英國的全科醫生制度將控制醫療費用的權力賦予擁有信息優勢的一方，即賦予全科醫生剩余索取權，使全科醫生成為資金持有者，以此將控制醫療費用的風險轉嫁給全科醫生。也就是說，全科醫生不僅沒有金錢的激勵而提供過度的醫療服務，反而會有節約的激勵，如，提供預防性護理和早期治療，將潛在的問題扼殺在萌芽期，從而提高他們管轄區域內居民的健康水平，減少醫療資源浪費，減少醫療支出。即全科醫生必須在保證治療質量的條件下（否則，居民將在下個時期選擇退出），盡可能縮減醫療資源的使用，以獲取更多的余額，提高自己的收入。同時，全科醫生基金持有者自己也與“內部市場”的供給者訂立合同，這也就構成了一個更加具有競爭性的環境，促使二級治療的提供者同樣提供“物美價廉”的醫療服務，從而有效規避醫生道德風險。

在醫生獲取剩余索取權之后，醫生不會產生嚴重的道德風險問題，對患者以及對整體醫療費用的控制都是極其有益的。但是，由于疾病治療的不確定性，醫生承受控制醫療費用風險的能力如何？這種規避機制對醫生來講是否有失公平？這些隨之而來的問題則可以和醫藥的合業與分業聯系在一起，文章中不再詳細討論。

3結論

英國全科醫生道德風險現象不嚴重并非因為醫生的職業道德問題。道德風險的產生是由于醫生利益最大化主觀動機，信息不對稱的客觀條件以及由于外生的隨機變量造成的醫療產品質量的不確定性三個條件決定的。與英國全科醫生對比，我國醫生道德風險嚴重主要是由于機制設計并未對醫生起到激勵約束作用，再強力的監督也只能是治標而不治本。

參考文獻

［1］程曉明.醫療保險學［M］.上海：復旦大學出版社，2003.

［2］AnthonyScott.EconomicsofGeneralPractice［M］.HandbookofHealthEconomics,Volume1

［3］［美］維克托·R·?？怂?誰將生存？健康、經濟學和社會選擇［M］.上海：上海人民出版社，2000.

［4］張軍.合作團隊的經濟學：一個文獻綜述［M］.上海：上海財經大學出版社，1999.

［5］［美］尼古拉斯·巴爾著，鄭秉文譯.福利國家經濟學［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2003.