我國公立醫院管理論文

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1我國公立醫院管理模式研究

張錄法等在對國際上主要的醫院管理模式進行研究后指出，我國應該明晰公立醫院的產權，確立醫院的獨立法人地位。政府職能由辦醫院轉為管醫院，只享有財產所有權。郝模等的研究表明，絕大部分醫院管理者和衛生行政部門領導認為應該實現醫院所有權和經營權的分離，具體來說就是政府不再運營醫院，醫院作為獨立法人，在市場競爭中自主經營、自負盈虧，但是核心問題是政府如何能夠確保公立醫院的公益性質。李衛平等學者認為，公立醫院是國家投資舉辦，向全民提供普遍服務的，不以營利為目的醫院。公立醫院本身具有事業單位屬性，國家應對其承擔無限清償責任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對醫院的重要決策進行干預，醫院自身并沒有真正的自主權。我國公立醫院正處于改革的轉型時期，因此，關于公立醫院的管辦模式，不同學者存在著不同的觀點。由于政府是公立醫院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫院的管理模式。劉麗杭按照市場化的程度的高低，將醫院管理模式分為面派種基本模式，即預算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團化管理模式。傾向于市場化程度較低的模式，認為政府應當加強內部治理、外部監管等方面，以確保公益性。李玲則認為，可以在一個部委里的不同部門設置決策權、執行權和監督權，既統一又互相制約、監督。在同時加強和重視內部和外部治理的同時，更加重視內部治理，提高管理效能，其實質是管辦的高度統一。有學者認為可以將公立醫院轉變成為民辦非營利性醫院，采用基金會資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會，由董事會聘任院長管理醫院，同時監督醫院的運營。李衛平等以浙江省邵逸夫醫院為例，闡述了公益法人治理結構的優勢，如董事會決策的透明和公開；同時指出公立醫院向民辦非營利性醫院轉變要求達到實行良好的社會治理或社區治理，否則，可能會有權力濫用現象發生或公益法人性質向傳統的管理體制轉化的現象出現。曹永福等指出，非營利性公立醫院也有盈利的動機，其收入也可用于生存與發展，于是，醫院的公益性實際上受到了挑戰。賈康等認為公私合作伙伴關系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫院經營管理效率。公私合作是基于公立醫院與私立醫院二者之間的關系是合作伙伴而進行的改革，并不完全是出于競爭的目的。聯合國發展計劃署認為，公私合作伙伴關系是基于某個項目的基礎上，政府、營利性組織和非營利性組織三方形成的合作關系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對服務可以用外包的方式，對基礎設施可以用租賃、特許經營和出售等方式。管辦分離是目前我國公立醫院改革的一種趨勢，李文敏的研究以無錫和上海公立醫院為例，通過典型個案分析證實公立醫院管辦分離的模式能夠提高醫務人員素質，優化人員結構，提高資金運營效率，但是此研究是單個醫院的前后比較，而沒有進行橫向比較，因此，需要開展具有嚴格的研究設計和調查方法的研究來證實管辦分離的效果。另外，醫院首先是醫療衛生服務提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫療衛生服務質量，但是，目前關于改革前后醫療服務質量變化研究甚少。再者，我國將公立醫院定位為公益性事業單位，那么，如何保證公立醫院的公益性，目前大多數的文章還只是限于理論研究，關于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監管和績效評估模式等對服務質量和衛生支出的影響還尚待研究。

2我國公立醫院運營機制研究

公立醫院的主要收入來源為政府對醫院的財政撥款和醫院自身的業務收入。政府的財政投入主要包括專項投入房屋基建和大型醫療設備維護費和經常性投入如按床位數量補助的醫療服務虧損。從2003年開始，政府的財政撥款占醫院總收入的比例保持在一個較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學者指出，政府投入占醫院總收入水平較低，應當加大政府對公立醫院的財政投入。據李玲教授等學者估測，我國政府對公立醫院投入的適宜量應占公立醫院總收入的20%左右。金春林指出，現行的政府財政衛生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無法進行效率評估，造成財政資金使用效率地下。但是，趙大海認為，我國公立醫院目前收支結余已實現平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財政投入，但同時指出，如果取消藥品加成，政府的財政投入應調整到10%左右。政府對公立醫院補償機制的方向是房屋基建、大型醫療設備和人員收入3方面的投入。同時，政府還要將投入重點放在具有正的外部性的公共產品或準公共產品，即社會效益較高的服務或項目上。應改變過去按床位數的投入計算方式，制定與工作量、資源利用效率相關聯的投入新機制。政府投入的方式目前主要是通過醫保購買服務的方式進入醫院，也即間接方式進行投入。醫院通過提供服務來獲取醫務人員的工資，若服務成本越高，獲得的補償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫保資金合并按直接投入方式對醫院進行補償。目前，公立醫院業務收入主要分為醫療服務收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫院總收入的50%以上，印證了“以藥養醫”的現狀。為了促進醫療衛生服務的公平可及性，確保公立醫院的公益性，我國很多公立醫院試行“醫藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫生與藥品的利益關聯，減輕患者的負擔。但是，劉小魯指出，醫藥分離不會改善患者的福利狀況，反而會在醫療服務價格管制的基礎上造成新的社會福利損失。醫藥分離并沒有實質性地降低醫療總費用，因為，醫藥分離下，以藥養醫將向以械養醫，以檢查化驗項目養醫轉變。取消藥品加成也是消除以藥養醫的一種可能選擇，但是，在我國政府財政能力有限且重點在發展經濟的大背景下，將藥品收入的降低由政府來補償，不可能也不現實。在此情況下，我們要確保醫院的正常運轉，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫療服務價格體制，體現醫療衛生服務人員的勞動技術價值，消除他們對藥品的依賴。醫療服務價格要根據醫療服務的社會平均成本來測算，因此首先應該研究并制定公立醫院成本核算系統，對公立醫院的服務項目進行成本核算，在政府財政能力允許范圍內，適當對服務項目進行補償，并大力發展醫療保障體系，加大對醫療服務項目的補償，確保服務的公平性和可及性。從支付者角度來講，業務收入可分為醫保收入和現金收入。由于非完美供方和需方的委托-關系，以及信息不對稱，供方有開大處方和大檢查的道德風險。因此，要發揮醫保控費機制的作用，需要對支付方式進行改革，如于德志提出可以按照門診和住院兩種服務類別采取不同的支付方式，對住院患者開展按病種付費，而對門診患者則是按人頭付費或采用總額預算制。關于補償方式，王虎峰認為應當補供方和補需方并重，通過補供方可以讓公立醫院為患者提供公益性的、質優價廉的服務；而通過補需方以實現醫療籌資公平性，從而逐步提升衛生領域內的公平性。他同時指出，第三方付費方式缺乏對醫方道德風險的有效控制，信息不對稱是此問題的核心。因此，透明、公開的公立醫院信息系統能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時提高患者參與度和知情度，降低信息不對稱，便于監管者和患者進行評價和監督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫院開展的醫療臨床路徑系統中會詳細制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費用等項目一目了然，在一定程度上避免了過度醫療、不合理醫療等現象。關于公立醫院的支付方式，很多學者支持對公立醫院實施收支兩條線，但是曹永福等提出，由政府財政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫院盈利以及規模發展的動機，但是，此種支付方式照樣會帶來巨大的財政壓力，使得醫療機構成為一種行政式事業單位，導致醫療機構及醫務人員積極性低下、體制效率低下等諸多問題。此外，還有學者擔憂收支兩條線會對醫療服務質量產生影響，王虎峰認為，收支兩條線只能在短期內緩解一些問題，卻不能根本解決問題。

總之，在進行公立醫院的改革探索中，我們可借鑒新加坡等一些國家的改革方法，逐步推行，循序漸進，在改革實施前要做好充分的調查研究，了解實施過程中可能的障礙，準備好實施中所需的必要條件。然后對不同的改革模式進行橫向比較，優化改革方案。在此基礎上，各省市在充分考慮地域、經濟、文化差異的基礎上，選擇適合自己的改革方案。

作者:趙霞魯曉杰黃曉光單位:天津大學管理與經濟學部南京醫科大學附屬無錫第二醫院