C-DRG體系在醫院臨床診療的運用

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摘要：目的全國按疾病診斷相關分組收付費規范（c-drg）作為醫保支付方式改革的重要一環，目前正在部分地區試點運行，而對C-DRG的研究僅限于總體設計層面。方法本研究將C-DRG體系指標應用在醫院臨床診療的指導中，以某三級綜合醫院的消化中心為例，分析專科發展的能力、效率和安全，分析?？撇》N開展情況，用以反饋并協助臨床診療的進一步提高。結果C-DRG指標能使不同專業、不同研究方向的診療組水平具有可比性，同時能協助發現醫院臨床診療中存在的問題。結論C-DRG體系在醫院臨床診療的應用，仍處于探索階段，需多方努力，不斷豐富C-DRG的應用和管理手段。

關鍵詞：C-DRG全國按疾病診斷相關分組收付費規范；臨床診療；醫院管理

2018年3月20日，由衛計委、財政部、發改委、人社部、國家中醫藥管理局、國務院醫改辦六部門印發的《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》提出，持續深化重點領域和關鍵環節改革，扎實推進醫保支付方式改革。醫保支付方式的改革，其中包括推行按疾病診斷相關分組的付費方式。2017年6月，國家衛生計生委辦公廳下發了《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》，廣東省深圳市、福建省三明市和新疆克拉瑪依等城市試點開展《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》（Pric‐ingandPaymentRegulationonChineseDiagnosisRe‐latedGroups，C-DRG）收付費工作。C-DRG基本分組工具分別是《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016，ICD-10）、《中國臨床疾病診斷規范術語集》（ChineseClinicalDiagnosisTerminology，CCDT）和《中國醫療服務操作分類與編碼》（ChineseClassificationofHealthInterventions，CCHI）[1]。這是建立住院患者按DRG打包收付費，采用全國費用和成本數據制定分組權重，以探索一套符合我國國情的住院患者的收付費體系。目前關于C-DRG的研究僅局限在總體設計方面，主要來自于國家衛生計生委衛生發展研究中心的研究[1-4]，然而，C-DRG體系在醫院臨床診療中的實際應用尚未見報道。C-DRG的分組是基于大數據進行統計而得，相較于專家評分方法避免了主觀因素的影響，而相較于既往研究中的傳統評價指標（如平均住院日、出院人數和病死率等）[5-7]，更能綜合地進行比較不同專業、不同方向的專業組的診療水平，即使同一專業——消化專業也存在內外科專業組的區別，即使同樣是消化內科的專業組，也存在不同研究方向的區別。因此，本研究初步應用C-DRG體系于醫院臨床診療方面，對醫院消化中心各專業組的臨床診療水平進行分析，更好指導各專業組提高自身的診療水平。

1資料與方法

1.1數據來源。某三級甲等綜合醫院2019年1月消化中心中各專業組所收治患者的出院病案首頁信息數據，上傳至國家C-DRG分組平臺，根據分組后反饋結果對該院消化中心專業組相應所收治的病例進行分析。1.2研究方法研究從醫療服務能力、醫療服務效率和醫療服務安全等對消化中心各專業組進行分析。1.2.1醫療服務能力指標。A.DRG組數：反映治療病例覆蓋疾病類型范圍，數值越大，說明其能收治的病種數越多，醫院能提供的診療服務范圍越廣；B.CMI值：反映收治病例的平均技術難度，與醫院收治的病例類型有關。1.2.2醫療服務效率指標。包括時間消耗指數和費用消耗指數兩個指標，這是通過對住院時間和醫療費用的標準化處理來實現，反映了收治同類疾病所消耗的時間和費用。1.2.3醫療服務安全指標。采用“低風險組死亡率”和“中風險組死亡率”來反映醫院的醫療質量和安全。1.2.4專業常見病種開展情況分析。分析消化中心所開展的DRG病種情況，及其收治病種的能力、效率和安全情況。1.3C-DRG體系指導臨床診療。1.3.1基于醫院數據建立。C-DRG評價平臺根據C-DRG評價要求，改造電子病歷系統，實時傳輸出院患者信息至C-DRG評價平臺，以月份、季度、年份為單位，定期從科室、專業組等多角度分析相應C-DRG體系指標。1.3.2C-DRG體系指標的反饋。醫院信息統計中心定期整理并匯總C-DRG評價平臺中的數據，通過辦公系統OA反饋給臨床專業組，關鍵反饋指標為C-DRG的醫療服務能力指標、醫療服務效率指標和醫療服務安全指標，同時分析各專業組前五位C-DRG病種的CMI、平均住院日、次均費用和死亡情況，并與國家標桿值比較差異。

2結果

2.1消化中心醫療服務水平。本研究共上傳了643例消化中心病例。其中符合C-DRG分組條件，成功入組的病例共計570例，總體入組率為88.65%。消化中心按不同專業方向來分，共分為8個專業組。專業組D、E和G組的病例有較好的入組率，均能在92%以上，其他較低入組率的專業組則需進一步留意病例診斷和手術操作的書寫規范性問題。醫療服務能力方面，專業組F的專業覆蓋面較廣，其DRG組數較多。同時專業組F的技術難度水平也較高，CMI值為1.24，僅次于專業組H（CMI值為1.37）。專業組H的技術難度最高，但專業覆蓋面卻只有15個DRG組，可見其專業是向著專且精發展的。然而需要注意的是專業組D，其不僅專業覆蓋面窄，且其CMI值在1以下，技術難度低，這是由于該組主要以胃鏡操作為主，同時承擔普通體檢的胃鏡檢查工作，見表1。在醫療服務效率方面，消化中心各專業組均能將患者的費用和住院天數控制在一個較好的水平。另外這些專業組1月并未有出現低風險和中低風險死亡的病例。2.2消化中心開展病種情況。DRGI202A（其他胃腸鏡檢查，有合并癥并發癥）在消化中心的8個專業組前五位C-DRG組中均有涉及，該組病例數占消化中心同期分析病例數的25%以上。而且此DRG組均在專業組A、C～H這7組的前兩位內。另外DRGI202D（其他胃腸鏡檢查，無合并癥并發癥）也出現在4個專業組的前五位病種中。可見，目前消化中心的各組的專業區分并不明晰，收治病種所覆蓋的范圍交叉，專業組間缺乏差異化發展，容易產生專業組間惡性競爭，出現相互搶患者的現象。由于專業組B、C、F和H為外科專業診療組，因此其C-DRG分組包括有腹腔探查術、腹股溝疝手術、直腸肛門手術等外科DRG組，見表2。

3討論

《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》（C-DRG）不僅僅能用于目前國家醫療體制改革的醫療收付費試點方式，同時也能應用于醫療臨床診療的指導工作。本研究探索首次將C-DRG體系指標應用在醫院臨床診療的指導中，以同樣的標準和尺度，較好地比較分析臨床不同專業組的診療水平，使不同專業、不同研究方向的醫師的能力、效率和質量具有可比性。研究結果顯示，以診治消化疾病為導向的消化中心，即使存在內外科差異，即使存在胃鏡組和常規診療組差異，同樣能進行不同專業組的客觀比較。盡管C-DRG體系在醫院臨床診療的應用處于探索階段，但初步從數據上來看，仍可發現醫院臨床診療和規范的問題。3.1臨床醫師對C-DRG體系的熟悉程度低。本次分析納入的8個專業組，但總體入組率只有88.65%，只有3個的入組率超過90%，成功納入被分到C-DRG組的比例偏低，且有一定比例的病例被分到其他疾病的C-DRG組別中。實際上，本次納入分析的病例來源于廣東省縣級三級甲等綜合醫院，以常見病多發病為主，新型罕見病或手術操作出現的概率較低，其收治的病種和手術基本能被C-DRG體系中的《中國臨床疾病診斷規范術語集》（CCDT）和《中國醫療服務操作分類與編碼》（CCHI）所覆蓋。因此，無法入組的病例最主要的原因，是由于病例中疾病診斷和手術操作名稱填寫規范性問題，臨床醫生對CCDT和CCHI熟悉程度較低，另外由于C-DRG的應用目前在中國仍屬于探索階段，臨床醫生對C-DRG相關指標（醫療服務能力、效率和安全）的了解程度不高，不了解其所指導意義。因此，應用C-DRG體系需建立好一整套C-DRG的評價體系，加大在臨床專業組中的宣傳力度，結合醫院實際情況，建立基于CCDT和CCHI的院內診斷和手術集。3.2臨床醫師收治疑難重癥患者的能力有待加強。從本次應用C-DRG指標的結果可以看出，醫院消化中心的臨床醫師在醫療服務效率和安全方面表現較為良好，但是收治疑難重癥患者的能力仍需進一步加強。盡管有兩組專業組的CMI能力達到1.24和1.37，但其他專業組的CMI能力仍在1左右徘徊。外科專業組所收治病種的覆蓋面大多較內科專業組的覆蓋面廣，而在疑難重癥患者收治水平上，外科所有專業組均超過內科專業組的水平。因此，C-DRG的反饋結果，協助臨床各專業組了解自身收治病種的覆蓋面，了解其技術難度水平和效率水平，針對性地進行診療的規范和專業提高，提高醫療質量與安全。3.3臨床專業組缺乏多元化、差異化發展。C-DRG專業組病種分析顯示，消化中心各專業組前五位DRG組覆蓋范圍明顯交叉，即使內外科也存在專業病種區分不明晰的現象。消化中心專業組缺乏差異性的研究方向，缺乏多元化發展，難免會引起內部惡性競爭，需要科室和醫院的頂層設計，同時需要各臨床專業組明確各自的研究方向，促進整體醫療水平和技術的提高。醫院應用C-DRG評價體系，其前提條件必須改造電子病歷系統，滿足C-DRG分組要求的最小數據集，這是有別于既往其他版本DRG的實施，也是對于醫院來說難度最大的一項工作。因此，初期的研究所納入的分析病例數較少，同時暴露了實施C-DRG體系初期的不完善，尤其是臨床醫師對填寫診斷與手術操作的規范性問題。下一步研究工作，將根據逐步納入C-DRG分組體系的科室和專業組，進一步擴大研究分析的范圍，反饋醫院臨床診療中存在的問題，分批到臨床科室解讀C-DRG體系指標，通過專業開展的常見病種情況分析，指導本專業常多普病種的效率和安全水平提高，同時擴大高水平疑難病種的覆蓋面。

4小結

C-DRG體系目前最直接的應用是醫院的收付費機制，是聯系醫院、患者、醫保等多方的中間紐帶[5]，然而，目前C-DRG體系在醫院的醫療質量控制、專科能力評定、精細化管理等的應用正處于探索階段，仍有較長的一段摸索過程，需要醫院的頂層設計、管理部門的制度規劃和臨床診療的持續改進，不斷豐富C-DRG的應用和管理手段。

作者:劉苑婷 黃幸青 何麗萍 唐彩云 方家尉 單位:廣州市番禺區中心醫院