現代醫院?？七\營中心體系建設研究

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摘要：本研究以深化公立醫院醫療體制改革、建立健全現代醫院管理制度為契機，聚焦醫院轉型面臨的瓶頸問題，引入?？?/a>運營管理理念；以循證醫學為指引，數據分析為切入點，應用衛生經濟學分析原理，研究流程、價值和價格關系，發揮經濟杠桿作用，引導臨床主動優化病種結構、提升內涵質量、促進經濟結構轉型，充分詮釋了價值醫療提升療效、降低成本、強化效益的理念，積極應對價值導向型支付模式的轉變。

關鍵詞：專科運營;衛生經濟學;價值醫療;病種效益

隨著醫療體制改革不斷深入，價值導向型支付模式逐步推行，分級診療制度和取消藥品、衛生材料加成為公立醫院補償機制帶來嚴峻挑戰，注重業務增長、規模擴張的粗淺管理模式已不能適應現代醫院管理要求。為加快醫院經濟結構轉型，在上海市申康醫院發展中心統一部署下，汲取臺灣長庚醫院先進管理經驗，結合醫院自身轉型發展戰略，率先引入專科運營管理理念。該模式既借鑒“長庚經驗”，又別于長庚、華西模式，是以循證醫學為指引，運營數據為切入點，運營價值評價為主旨的體系化管理模式，應用衛生經濟學分析原理，研究流程、價值和價格關系，是一套符合現代醫院管理要求，契合價值醫療導向的經濟運營分析體系。

一、專科運營中心的管理模式

?？七\營中心積極探索以“轉型發展，病種結構調整”為導向的新醫改形勢下財務管理新模式，研究?？七\營業務總體戰略方向與實施路徑，總結醫院經濟運行發展規律；秉承專業與分工的原則，緊扣醫政管理目標，以經濟數據為支撐，應用衛生經濟學原理對運營進行多維度、深層次分析，旨在落實“院——科——組”三級責任制的醫政管理目標，協助臨床科室有效提升運營質效和優化資源配置，提高醫院經濟運行分析與研判能力，提升醫院管理規范化、精細化、科學化水平。（一）組織架構。?？七\營中心由院長直接領導，財務處主任分管?？七\營中心的組織、協調、指導與考評等工作。?？七\營中心下設?？平洜I助理，分別由財務處、醫務處、門急診辦、信息處、護理部等職能部門人員共同參與，另在各臨床學科設立學科經營助理，協助運營中心開展工作。圍繞醫改總目標與醫院轉型發展戰略，對各臨床科室開展效益評價，分析解決科室發展瓶頸，優化科室運營質效，助推學科結構轉型。專科運營中心組織框架圖如圖1所示。（二）功能定位。?？七\營中心由院長和財務主管直接管理，定期向財務主管和院長匯報科室運營情況及做各類專題匯報。?？平洜I助理致力于協助落實醫院戰略，加強臨床科室與院部、職能部門之間的交流和溝通，在各科室之間建立起上下互通的雙向信息溝通反饋機制。?？七\營中心通過對比分析科室運營狀況，建立動態監測機制，及時發現異常情況，提出改善措施；評估科室資源配置效益，為管理決策提供有效根據；加強成本核算，著力建立成本控制標準和定額成本，強化預算剛性；優化服務和管理流程及加強信息化建設等職責。

二、?？七\營制度的組織與實施

（一）?？七\營中心數據平臺建設。運營中心建設了以分析為目標的數據倉庫（SODR），應用商業智能技術（BI）和數據分析模型，將數據倉庫與衛生經濟學原理、數理統計模型相結合，使其囊括成本效益分析、預算管理、資源配置等內容，支持數據的深度鉆取，使經濟結構與醫療行為價值得到公允的反映。形成多層次、多維度的KPI指標和報表分析體系，并根據設定的參考標準，形成“全院——科室——?？啤獙２　t療組”的運營分析體系。應用經濟模型，建立動態監測機制，及時發現異常情況，提出改善措施；科學地評估科室資源配置效益，為院領導管理決策提供數據支撐。運營中心數據倉庫建設路徑如圖2所示。（二）建章立制，完善專科運營管理模式。?？七\營中心的設立助力于實現戰略及運營目標，使各級管理者通過計劃、組織、指揮、協調、控制、激勵等活動實現日常運營管理過程等環節的價值增值管理。規范管理、制度先行是專業化、精細化管理的基石。1．衛生經濟學評價制度。結合新型診療模式下的衛生經濟學分析評價是緊密結合醫院戰略決策及現代前沿醫療技術，從經濟效益及社會效益兩個方面分別對開展的新型診療模式進行評價分析，為運營過程中統籌安排資源提供數據支撐，引導醫生主動優化醫療行為。通過數據分布概況進行運營分析，以矩陣的形式表示因素間的相互關系，通過多維角度判斷，對各象限的關聯因素組逐一展開分析，并基于各科室的實際情況，總結科室運營過程中復雜問題的一般規律，為科室發展提供數據支持及方向。2．經濟運營效益分析與評價制度。（1）“院——科——組”三級經濟運營效益評價制度。動態掌控各類收入、支出情況，追根溯源數據背后業務流程或管理運營潛在的問題，綜合應用成本效益分析法、比較分析法、趨勢分析法等多種管理會計分析工具，實現相關經濟數據的一體化分析，分析涵蓋預算執行、運營效益、收支結構、收入因素變動、三四級手術效益、微創率、項目開展率等；通過財務精細化管理方法，根據手術類科室及非手術類科室個性化分析其運營狀況，引導科室改變傳統運作模式，為優化醫院整體結構奠定基礎；根據“目標到科、責任到組”的管理要求，運營分析由科室層面分解至各醫療組，實現橫向到邊、縱向到底的精細化分析，在同病同治原則下，設立標桿、組間可比，使人、財、物等資源發揮最大效益。（2）手術治療項目效益評價制度?；谑中g室二級庫，對三四級手術的難度系數、風險程度、操作時間、資源消耗成本、勞務價值等進行深層次分析，并對術中材料使用與手術量進行實時監控，及時發現控制材料成本的關鍵點；引入RBRVS以資源消耗為基礎的項目價值評估體系，將風險系數與技術難度融入項目作業動因分析體系，正確反映醫生智慧型操作項目的技術投入、技術職稱、操作風險等因素，從勞務、物耗等成本消耗維度切實反映項目背后蘊含的價值，引導臨床向疑難危重手術轉型。（3）重點病種效益評價制度。圍繞醫政管理目標，聚焦住院治療全過程的價值鏈分析，加強病種各階段成本增長與結構分析，形成病種術前、術中、術后成本效益分析模型。以膝關節置換術為例，通過分析得出：該病種術中能夠取得正收益，術前、術后均為虧損，說明手術價格通過醫療服務項目調整得到提升，反映了勞務價值，但術前、術后常規的護理、診療等綜合醫療服務類項目價格體系還有待完善。唯有提高術前常規檢查的預約合理性、推進術后加速康復（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）模式、日間手術模式的臨床應用性，縮短住院天數，提高病種勞務價值。（4）基于價值醫療的新型診療方案效益評價制度。外科快速康復（ERAS）診療模式，是基于循征醫學診療路徑的優化，對診療方案、治療療效、患者康復和經濟效益實現一體化的價值鏈管理分析體系，在加速患者康復、提升治療療效、降低成本等方面凸顯價值醫療內涵，以最合理的成本獲得最佳的醫療效果和患者滿意度，是價值醫療管理實踐中的有效途徑，進而實現醫療價值最大化。通過構建統計模型，分析ERAS診療模式實施前后對病種均次費用、均次成本、住院天數、資源消耗、病種效益等產生的聯動作用。ERAS建模分析路徑如圖3所示。臨床路徑診療模式，采用回顧性分析法，根據衛生經濟學原理應用建模分析，對比臨床路徑組與對照組間在醫療效率指標及醫療效益指標間的差異，科學評估臨床路徑管理模式下的衛生經濟學效應，準確梳理醫療業務流程、價值及價格三者間的關聯性，客觀、綜合評價臨床路徑管理實施的效果及臨床路徑管理模式產生的衛生經濟學效應。微創化診療模式，應用綜合效益評價相關理論，對計量資料進行描述性統計，采用灰色關聯度等方法，比較傳統開腹手術與微創手術方式在平均住院天數、均次費用、均次成本間的差異，同時分析驗證指標體系的適用性，實現微創手術療法的量化評估。為排除個體間的差異對諸如性別、年齡等指標以“平均數±標準誤”的形式進行統計分析（以前列腺切除術為例，微創手術組與傳統手術組患者資料對比如表所示）。應用灰色關聯度法，建立影響手術收益的模型：根據相關系數，篩選出微創手術組中對病種收益影響較大的因素，如手術、治療、診療類等；傳統手術組中對病種收益影響較大的因素，如衛生材料等。解讀灰色關聯法的相關性結果，比對成本等相關經濟指標數據，總結一般規律。（三）建立健全工作機制，提高運營分析能力。在專科運營中心建設過程中，引入各類特色工作機制，提升專科運營信息化、實時性、激勵性，其中包含?？七\營中心網絡機制、溝通協調與交流學習機制、療效指標與成本效益指標相互嵌套的KPI考核及反饋調整等工作機制。1．?？七\營網絡機制。基于互聯網即時、迅捷的特征，在物價員網絡、成本調研員網絡的基礎上，組建學科經營助理網絡，定期醫改政策講解、經濟指標內涵釋義、近期科室運營情況，為科室與經營助理之間搭建溝通與交流的平臺，實現反映問題無阻、處理問題及時的互助網絡。2．溝通協調與交流學習機制。深入臨床科室，與臨床醫生共同探究發展或運營過程中遇到的困惑。以現場調研、圓桌討論等形式為臨床科室分析運營情況，詳解衛生經濟專用術語及指標含義。與此同時，專科經營助理也向臨床專家請教診療方案優化對醫療效果的影響等專業問題，形成相互學習、相互指導、相互促進的工作機制。3．療效指標與成本效益指標相互。嵌套的KPI考核及反饋調整機制建立健全考核指標體系是科學控制醫療費用不合理增長的關鍵舉措，意在激勵醫生從外源性增長到費用控制增長轉變的主觀能動性，提高醫院核心競爭力。（1）以“院——科——組”為成本控制單元，建立以醫生行為為主體的科室可控成本總目標，并逐級分解至專科、醫療組。結合各學科功能定位，根據手術類、非手術類、綜合類以及醫技類科室不同特征，分別制定考評標準。（2）以年度預算為主線，對不同經濟體量的科室分別設立預算收入執行率、本科室直接成本、收支盈虧、成本收益率等多維度的經濟考核體系，平衡好醫療業務量、醫療收入、醫療成本等指標的協調增長。（3）結合診療項目技術難度和風險系數，建立核心診療技術的項目價值考核體系，對科室新開展的高精尖診療項目采取正向激勵機制。（4）圍繞醫政管理目標，以臨床科室、醫生個人的可控成本為基準，建立以嚴格控制藥品成本、合理監管衛生材料成本，提升優質、優勢病種核心競爭力為主導思想的指標考核體系。（5）建立創新型診療模式下的關鍵療效指標與經濟指標相結合的效益考核體系，引導醫生在提高臨床療效的同時，縮短住院天數、降低對藥品與衛生材料的依存性，主動應對藥品、衛生材料加成的取消、醫保支付方式的改變、分級診療等醫改政策。

三、?？七\營管理模式的啟示

為現代醫院財務管理體制建設提供借鑒意義。探討在新醫療時代背景下，通過精益化財務管理體系建設，指引醫院應用經濟學、統計學等理論方法，探索形成符合現代醫院管理體制的財務管理新模式。為價值醫療體系建設提供決策根據。把握醫改契機，將管理會計的理論和方法融入醫院發展戰略和醫政管理目標，加強對醫院經濟運營的研判，強化醫政管理新內涵及新舉措。真正反映了醫療行業的公益性和發展的可持續性，引導臨床主動形成提升療效、降低成本、強化效益的價值醫療體系，促進醫院轉型發展。為醫院的創新機制搭建平臺。以績效評價和成本控制為戰略導向的?？七\營制度真正聚焦醫院轉型發展，著力推進新時代下醫院經濟運行機制和財務管理職能的轉變，充分發揮了現代醫院財務管理在醫院決策支持、決策分析和參與決策中的重要作用。注：第二作者吳丹楓為本文通訊作者。

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作者:沈藺 吳丹楓 單位:同濟大學附屬上海市第十人民醫院