指根部逆行島狀皮瓣修復指腹研究論文

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【摘要】目的探討采用指根部逆行島狀皮瓣修復指腹指端缺損的方法和價值。方法自2005年5月至2006年12月對14例18指指腹指端缺損采用由指固有動靜脈及指神經背側支為蒂的逆行島狀皮瓣修復。結果術后除1指皮瓣邊緣有少量壞死外，其余皮瓣均完全成活，皮瓣外形、質地及彈性均滿意，無一指出現瘢痕過度生長及攣縮。結論指根部逆行島狀皮瓣適用于修復指腹指端各種深度的軟組織損傷?！娟P鍵詞】指損傷；外科皮瓣；修復我院自2005年5月至2006年12月采用手指血管蒂逆行島狀皮瓣急診修復14例18指指腹指端缺損，取得滿意的效果，現報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組14例，男性10例，女性4例；年齡17～52歲，平均24.5歲。受傷部位：右食指5指，右中指4指，右環指2指，左食指4指，左中指2指，左環指1指；其中4例2指(食、中兩指2例，中、環兩指2例)。致傷原因：機器切割傷8例，機器絞軋傷4例，車禍傷2例。1.2治療方法采用指固有動靜脈及指神經背側支為蒂的逆行島狀皮瓣。1.2.1皮瓣的設計根據受傷指體中、遠節有無挫傷及創面部位是否超關節，在同指指根部或鄰指中節側方以指動脈為軸線，畫出創面形狀。設計的皮瓣應稍大于受區創面，以使皮瓣能無張力覆蓋。切取范圍的寬度以不超過指背側和掌側的中線為度，長度應根據保留血管蒂通過皮下遂道不影響血供為限。1.2.2皮瓣的切取a)結扎指總動脈的鄰指指動脈逆行島狀皮瓣：在距指璞緣近側1.2cm處作一縱形小切口顯露出指總動脈，沿血管走行方向行手指側方“Z”形切口達皮瓣近側緣，分離皮瓣，顯露出血管神經束。將指神經從皮瓣中游離出來，結扎皮瓣遠端指動脈，掀起皮瓣，向近端分離血管達指總動脈，此時可看到指神經背側支，并在其進入皮瓣前1.0cm左右切斷并標記。向患指遠側作指側方“Z”形切口達創面，顯露神經血管束，將指神經從血管束中銳性分離出來，達近節中段平面，以此為旋轉點，在距指總動脈分叉外1cm處結扎指總動脈并將其切斷，將皮瓣轉移至創面，外膜吻合指神經與指神經背側支，供區全層植皮，打包。b)同指指根部島狀皮瓣：在同指近節側方設計皮瓣，在皮瓣近側緣解剖出指背神經約1cm左右，切斷并標記，結扎皮瓣近端指動脈，余法同上述(見圖1～2)。c)手指、掌背面淺靜脈的游離：患指側方“Z”形切開后，緊貼皮下分離，將皮膚向掌(或背)面掀起，露出離指動脈最近的掌(或背)面淺靜脈一支，該靜脈同其他淺靜脈形成豐富的網狀結構。游離出該靜脈，注意在旋轉點以遠的靜脈交通支不能損傷。在游離皮瓣時將該靜脈包含在皮瓣內，皮瓣靜脈的回流可通過交通支充分回流。圖1手指側方設計皮瓣圖2將皮瓣由近端向遠端游離血管神經束至旋轉點1.3結果本組切取皮瓣1.5cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm，術后除1指皮瓣邊緣有少量壞死外，其余皮瓣均完全成活。經術后6～12個月隨訪，皮瓣外形、質地及彈性均滿意，皮瓣感覺恢復，兩點分辨覺為7～9mm，2個月后關節活動均已恢復，無一指出現瘢痕過度生長及攣縮。2討論2.1指根部逆行島狀皮瓣成活的機理根據手指的解剖特點［1］，手指的動脈血供主要來自腱鞘兩側的指固有動脈，兩側指固有動脈在末節指腹形成豐富的血管網狀吻合支，中節掌側也有較多的吻合支。因此，以一側指固有動脈為蒂形成逆血流的島狀皮瓣，不但皮瓣血運可靠，且手指也不會有明顯的缺血現象。手指的淺靜脈是手指靜脈血的主要回流途徑，在手指遠、中、近節處以網狀形式存在，因此島狀皮瓣的靜脈血回流可通過手指背、掌面的淺靜脈回流。指根部側腹皮膚區域感覺支來源于由尺神經手背支或橈神經淺支的末梢分支構成的指背神經和指固有神經近節背側支，由于雙重支配，在指根側腹切斷其中任何一支，不但可制成該部位帶感覺的皮瓣，而且對切取后該區域的感覺不造成任何損傷。2.2使用此皮瓣的優點手指部損傷的修復，不僅是要消滅創面，同時也必須保證其長度感覺以及美觀的形態。手指末節指腹為主要感覺功能區，對于手部精細動作的完成有較大影響。臨床上該部位缺損的病例并不少見，而指腹指端組織創傷性缺損后，修復方法較多［2］，如傳統的魚際皮瓣、交臂皮瓣、VY推進皮瓣等，均需長時間固定及二次手術，不利于早期功能康復，且具有無感覺、血運差、不耐磨、不耐寒冷等特點。游離皮瓣由于手術復雜，需吻合血管，風險大以及麻醉問題而不適合急診修復此類創面。以指動脈為蒂的逆行島狀皮瓣，具有與供受區皮膚質地相近，外形美觀，血管蒂解剖恒定，不需吻合血管，操作簡便易行，可一期修復多個手指指腹或指端缺損，避免縮短指骨影響手指長度，通過吻合神經可解決指腹組織對感覺功能的要求，術后不需外固定，可防止肌腱黏連，早期活動關節等優點。因此，此皮瓣適用于修復指腹指端各種深度的軟組織損傷。2.3注意事項a)皮瓣的切取面積應稍大于缺損創面，以免縫合張力過大而影響血供；b)皮瓣切取時前后不宜超過指背側和掌側中線，否則指間關節活動將受到限制；c)血管蒂要足夠長，以蒂部無張力為限。血管蒂過長，血管保留段則相對減少，易損傷交通支而影響供血；血管蒂過短，則皮瓣及蒂部張力大，也易影響供血；d)術時宜銳性解剖神經，注意勿損傷腱系膜，保持指血管束與皮瓣周圍皮下組織的完整性，以免脫落而致缺血；e)若發現皮瓣表面出現張力性水泡，可作剪開減壓，如仍不消腫，應查清原因，進行處理。當皮瓣手術反應性腫脹消退后，鼓勵病人積極進行關節活動鍛練?！緟⒖嘉墨I】［1］丁自海，裴國獻.手外科解剖與臨床［M］.濟南：山東科技出版社，1993：144147.［2］祝偉，徐雷，李向榮，等.不同術式的指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損及術后感覺功能評價［J］.中華手外科雜志，1995，11(4)：233235.