骨折診治研究論文

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【摘要】目的總結Pilon骨折診斷與治療的經驗。方法自2003年1月至2007年3月間采用保守治療和手術內固定治療Pilon骨折72例。結果經6個月～2年的術后隨訪，按Boume標準評定骨折療效，優40例，良26例，差6例，優良率達91.7％。結論Pilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折應采用保守治療；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應結合軟組織損傷程度，選擇合適內固定，達到骨折固定穩定可靠，以利于早期關節活動，促進骨折愈合?！娟P鍵詞】Pilon骨折；保守治療；內固定Pilon骨折為脛骨遠段1/3涉及脛距關節面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及嚴重的軟組織損傷，約占下肢骨折的1％，占脛骨骨折的3％～10％［1］，由于復位固定困難，致殘率高，屬難治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月間分別采用保守治療和手術內固定治療Pilon骨折72例，取得較滿意療效，現將其診治體會報道如下。1臨床資料1.1一般資料72例中男51例，女21例；年齡20～73歲，平均40歲。致傷原因為車禍傷38例，墜落傷22例，重物壓傷8例，扭傷4例；均為新鮮骨折，其中開放性骨折18例，閉合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和脛腓聯合分離62例。骨折按RuediAllgower分型標準［2］，Ⅰ型(累及關節面無移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明顯移位但關節面無粉碎)43例，Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折)14例；軟組織條件良好57例，軟組織條件不良15例；合并有脊柱損傷5例，顱腦損傷3例，腹內臟器損傷2例。1.2治療方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治療21例，石膏托外固定6周，并及早進行足趾、踝關節漸進性功能鍛煉；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手術內固定51例，結合軟組織損傷程度、脛骨遠端粉碎骨折其骨折塊的狀況，選擇脛骨遠端外側異型鋼板固定(36例)或AO三葉草鋼板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型鋼板固定。開放性骨折病例予以急診清創、內固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、軟組織損傷腫脹不嚴重病例于傷后12h內手術，若軟組織損傷腫脹嚴重者即于1周后腫脹消退再行手術。軟組織條件欠佳、脛骨遠端粉碎骨折其大骨塊處于脛骨遠端內側者，采用脛骨遠端外側異形鋼板固定，取脛前外側S形切口，顯露脛骨下段骨折處至踝關節囊前面切開，力求將關節面骨塊達到解剖復位。有碎骨片者可用克氏針臨時性固定，在不影響鋼板放置處用螺釘逐步將碎骨塊復位固定，然后將外側異形鋼板置于脛骨前外側固定，使脛骨內側較大骨塊與鋼板結合形成較堅強的內固定。對于軟組織條件良好、脛骨遠端粉碎骨折較大骨塊處于脛骨遠端外側者，采用AO三葉草鋼板固定，取脛前內側切口，作保留骨膜的骨塊顯露、復位，鋼板置于內側固定。如有嚴重骨缺損的Ⅲ型骨折可取自體髂骨植骨以支撐關節面，同樣也能達到較堅強固定。術畢若小腿軟組織仍明顯腫脹，可作小腿皮膚至筋膜層的網眼狀(長1cm、間隔2cm)減張切口，盡可能達到創口的一期縫合。術后抬高患肢，傷口引流管放置48～72h，予以脫水消腫，預防感染等治療，給予石膏后托固定3周，術后3d開始足趾的伸屈功能鍛煉，漸增至去石膏托后踝關節在不負重情況下主動功能鍛煉，促進下肢肌力及功能的康復。2結果本組72例病人均獲得6個月～2年的隨訪，全部病例達到骨性愈合，無骨不連存在。術后切口淺表感染3例，經換藥后創面愈合，有1例感染后內側鋼板部分外露，經采用鄰位皮瓣轉移后創面愈合；踝關節略內翻畸形1例。參照Boume標準［3］的優良差三級評定，優40例，良26例，差6例，優良率達91.7％。3討論3.1損傷機制與診斷Pilon骨折由兩種不同的損傷機制造成［4］，低處跌傷或運動造成脛骨遠端低能量旋轉剪切性損傷，多數為Ⅰ型骨折；車禍事故或高處墜落傷使距骨對脛骨遠端關節面施以軸向擠壓力，伴有旋轉作用的剪切力，形成脛骨關節面及干骺端高能量爆裂型骨折，多數為Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關節骨折，涉及脛骨遠端關節面、干骺端、關節軟骨等特點。還要對軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折治療效果的因素作出判斷，以指導進行關節面的解剖復位和軟組織創面的閉合。3.2治療方法的選擇張秉文等［5］認為Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折應采用保守治療，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應積極手術治療。我們對閉合骨折、踝關節形態未破壞的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整復其存在的對位和力線問題，予以石膏外固定；對開放性骨折，關節骨折塊移位大于2mm、關節不穩定、軸向對線不良、合并血管神經損傷需修復者予以手術內固定。隨著對損傷機制的認識加深、內固定物的改造，李也白等［6］認為波及踝關節的骨折手術復位較非手術治療優良率可提高42.5％，故對于累及關節面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手術復位內固定的指征已更加明確。3.3手術方法的選擇Ruedi等［2］提出的Pilon骨折內固定治療原則為：a)固定腓骨；b)重建脛骨干骺端與關節面；c)干骺端骨缺損予以植骨；d)固定脛骨。首先對腓骨的固定在有效恢復肢體長度的同時亦能增強脛骨骨折端的穩定性［7］。要結合AO、BO的堅強內固定和避免加重軟組織損傷的原則，通過重建解剖關節面和干骺端植骨，為恢復關節正常負重功能創造條件，術后踝關節可早期功能鍛煉，減少或延緩骨關節炎的發生。遵此手術原則，我們對合并有腓骨骨折者首先應用1/3管型鋼板固定，恢復肢體的長度，并結合軟組織損傷程度與狀況以及脛骨遠端骨折的骨塊分布情況，個體化選用內固定材料和手術方法入路。對開放性骨折、軟組織條件不良、脛骨遠端骨折大骨塊以脛骨內側為主者，采用脛骨遠端外側異形鋼板固定，使較小骨塊在鋼板的撐壓支持下良好復位以恢復脛骨長度，并使螺釘能更好抓持脛骨內側較大骨塊，達到脛骨關節面的解剖復位，一旦有創口感染可能也可避免內固定物的外露。對于閉合性骨折、軟組織損傷較輕、脛骨遠端骨折大骨塊以腓側為主者，采用AO三葉草鋼板固定，具有易暴露、能達到有效支持撐壓脛骨內側較小骨塊，抓持脛骨遠端腓側骨塊而達到較堅強固定。Ⅲ型骨折常規取自體髂骨植骨以彌補骨折端的缺損，增強骨折端的穩定性，加速骨折愈合，減少骨延遲愈合及不愈合的發生。3.4手術時機的選擇開放性骨折應急診手術清創和內固定；閉合傷者軟組織條件良好、腫脹不明顯者盡可能在24h內接受手術，但若軟組織挫傷嚴重、腫脹明顯的高能量損傷者可先作跟骨牽引，延期至7～14d腫脹消退后手術。3.5并發癥的防治并發癥的發生與損傷機制有關，高能量所致損傷者高于低能量損傷者，治療方法也影響并發癥的發生率。軟組織的并發癥主要包括表皮壞死、全層皮膚壞死及深部感染，全層皮膚壞死可發展為深部感染，包括骨髓炎，需清創軟組織覆蓋、應用抗生素等；損傷時軟組織的狀況也直接影響到深部感染的發生，前內側切口采用AO三葉草鋼板內固定容易造成皮膚壞死［8］，因此本組病例僅選用軟組織條件較好的15例施行該術式，只有1例因切口淺表感染導致內固定鋼板部分外露，經采用鄰位皮辨轉移覆蓋后得以痊愈。骨不愈合通常被認為是創傷性血供破壞、手術中軟組織過多的剝離、骨折端之間的分離與不穩定所致的結果；固定不牢靠通常會導致干骺端或關節面的畸形愈合。本組病例通過合理選擇手術方法和時機，達到堅強內固定，減少了并發癥的發生；有1例發生踝內翻畸形，是由于固定不牢靠，使遠側骨折端向內側移位所致。踝內翻畸形可導致足生物力學的改變、疼痛、加速踝關節軟骨退變和創傷性關節炎的發生，但必須指出關節骨折塊的解剖復位也不能有效防止創傷性關節炎，[1][2]治療上可服用非甾體消炎藥等，若疼痛嚴重、活動困難，可考慮行骨刺切除或踝關節融合術。可以結合中醫進行辯證施治、踝關節中藥薰洗改善其血液循環，消腫祛瘀，伸筋壯骨，促進骨折愈合，盡早恢復踝關節功能?！緟⒖嘉墨I】［1］BoneL，StegemannP，McNamaraK，etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures［J］.ClinOrthop，1993，(292)：101.［2］RuediTP，AllgowerM.Fractureofthelowerendofthetibialintotheanklejoint［J］.Injury，1969，1：92.［3］BoumeRB.Pilonfractureofthedistaltibia［J］.ClinOrthop，1989，(240)：42.［4］陳新，苗軍，夏群.Pilon骨折的診斷與治療進展［J］.骨與關節損傷雜志，2001，17(3)：235.［5］張秉文，楊建業，祁志強.Pilon骨折的治療［J］.實用骨科雜志，2006，12(5)：448.［6］李也白，李曉陽，李悅，等.53例骨折手術與非手術治療方法的比較［J］.中華創傷雜志，2001，17(8)：485.［7］羅從風，于曉雯，蔣建新，等.有限內固定結合外支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1999，19(9)：584.［8］徐克儉，翟文亮，丁真奇.May脛骨遠端腓側鋼板的臨床應用［J］.骨與關節損傷雜志，2002，18