小切口常規全髖關節置換術研究論文

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【摘要】目的比較改良小切口與常規全髖關節置換術的手術經驗及短期臨床隨訪結果。方法采用改良小切口對15例15髖進行全髖關節置換術(totalhiparthroplosty，THA)，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關節炎2例。術前Harris評分平均33.5分。同期采用常規后外側入路行THA15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術前Harris評分平均33.8分。兩組年齡、性別及體重指數均衡(P＞0.05)，疾病譜相似。對兩組病例的術中出血量、手術時間、切口長度、術后早中期的功能鍛煉情況及影像學評價進行比較。結果術后隨訪6～10個月，平均8.2個月。改良小切口THA組切口長度平均9.5cm，較常規THA組短(P＜0.05)；術中出血量(318±223.1)mL，引流量(252±169.1)mL，均較常規THA組少(P＜0.05)；平均手術時間兩組并無統計學意義。小切口THA組術后早期功能恢復較常規THA組快，而中期結果相似。術后及隨訪時兩組假體位置均良好。小切口THA組除有2例患者術中發生切口近端皮膚擦傷，無并發癥，常規THA組有1例患者術后脫位。結論改良小切口技術可選擇性用于部分病例的人工全髖關節置換術，創傷小，圍手術期出血少，切口小且不影響假體位置，術后早期功能鍛煉。但應嚴格選擇手術適應證，由擁有相應設備條件的醫院及有一定經驗的醫生開展?！娟P鍵詞】關節成形術；置換；髖；外科手術；小切口；隨訪研究RetrospectiveComparisonofTotalHipArthroplastyThroughaModifiedMiniincisionVersusStandardPosterolateralApproachYEXiaoyu，LAIXianliang，SHENXinsheng，etal(DepartmentofOrthopaedics，WenzhouHospitalofChineseTraditionalCombinedWesternMedicine，Wenzhou325000，China)Abstract：ObjectiveTosummarizeandreportthesurgicalexperienceandclinicaloutcomeofTHAthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach.MethodsFifteencasesofTHAwereperformedthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach(MISgroup).Amongthem，therewere10malesand5femalesthemeanagewas72yearsrangingfrom65to75years.Theaveragebodymassindex(BMI)was23.5kg/m2rangingfrom20.5to26.5kg/m2.AndthemeanHarrisscorewas33.5.Forcomparison，another15casesofTHAwereperformedthroughastandardposterolateralatthesameperiod(standardgroup).Themeanage，BMIandHarrisscoreweresimilartotheMISgroup.Operationtime，bloodloss，incisionlength，functionalrecovery，andprostheticpositionwereanalysedandcomparedbetweentheabovetwogroups.ResultsThesepatientswerefollowedupforaverage8.2months.Theaverageincisionlengthwas9.5cminMISgroup，whichisshorterthanstandardgroup.Thedifferencewassignificantstatistically(P＜0.05)；andamountofbleedingwas(318±223.1)mL，Thepostoperativedrainagewas(252±169.1)mL，P＜0.05intwogroups.Theoperationtimewassimilarintwogroups.FunctionalrecoveryofMISgroupwasrapidthanstandardgroupattheearlystage，butthefunctionsofjointweresimilarinbothgroupssixmonthsafteroperation.Followupperiodafteroperation，theprosthesispositionwasgoodbothinMISandstandardgroup.TherewasnocomplicationinMISgroup，buttwoskinabrasioninMISgroup.Onedislocationappearedinstandardgroupafteroperation.ConclusionTheMISTHAcanbeindicatedinselectedpatientswithhipdisorders.TheadvantagesofMISTHAarelesstrumatic，lessbloodloss，goodcosmeticincisionandrapidrecoveryoffunction.TheMISTHAcanonlybeusedbysurgeonsrichinexperienceinTHAandinhospitalsprovidedwithnecessaryinstruments.Keywords：arthroplasty；replacement；hip；surgicalprocedures；miniincision；followupstudies小切口全髖關節置換術是近十年來出現的一種新的手術技術，它是在傳統的全髖關節置換術(totalhiparthroplasty，THA)的基礎上通過對手術入路、操作技術和手術工具進行改進，在相對較短的切口(＜10cm)和較小的軟組織損傷范圍內完成人工關節假體的置換。文獻報道，小切口THA和傳統的THA相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快及住院時間短等優點［1，2］。2007年5至10月我科對15例15髖關節病變患者行改良小切口THA，并與同期采用常規切口完成的15例15髖進行比較，以探討兩種手術在手術時間、出血量、切口長度、并發癥、術后疼痛程度、術后功能康復及影像學評價等方面的差異。1臨床資料1.1一般資料采用改良小切口THA患者15例15髖，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。疾病分類：股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關節炎2例。術前Harris評分10～45分，平均33.5分。同期采用常規后外側入路行全髖關節置換術15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術前Harris評分25～42分，平均33.8分(見表1)。表1改良小切口THA組與常規THA組的一般資料(±s，n＝15)分組例數(髖)年齡(歲)男：女體重指數(kg/m2)術前Harris評分(分)改良小切口THA15(15)53.2±15.510∶523.4±3.332.9±3.56常規THA15(15)54.8±10.811∶426.1±5.133.2±3.83P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05兩組病例均采用非骨水泥假體。入組特征：a)體形偏瘦，體重指數低于28kg/m2；b)初次置換手術，髖關節解剖無明顯異常。排除標準：a)肌肉發達或過肥胖，體重指數高于30kg/m2；b)既往有髖關節手術史，髖關節嚴重創傷或髖關節解剖有明顯異常的患者；c)有傳統THA禁忌證的患者。2治療方法2.1改良小切口組的手術方法2.1.1術前準備a)術前骨牽引：術前進行有效骨牽引，尤其是對股骨頭缺血性壞死晚期病例或陳舊性股骨頸骨折，盡可能達到正常長度。b)髖關節正位X線測量頸干角，選取頸干角較小的患者。c)充分了解解剖參數，選擇假體類型以獲得最佳匹配和頸長的假體。d)特殊器械：椎板拉鉤3個，股骨撬1個。2.1.2手術方法本組病例由同一主刀醫師完成，選用非骨水泥假體?；颊哐猜摵下樽砗笕“胙雠P位，患側墊高60°。手術切口(見圖1)自髂前上棘到大粗隆前緣畫直線，在此線上作一略呈弧形切口長約10cm，使切口40％位于大粗隆上緣遠端，60％位于其近端。手術步驟：a)關節囊的暴露：沿切口方向切開皮膚及皮下組織，確定臀中肌和闊筋膜張肌的間隙。沿此間隙切開深部筋膜，遠近端分別超出皮膚切口長度1cm左右，在大粗隆尖端前緣、骨膜下剝離臀中肌止點的前1/3。將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后方牽開顯露髖關節囊。b)股骨頸截骨：切開關節囊并向下分離顯露小轉子，根據術前測量和計劃于小轉子上方約1.0cm處用擺鋸將股骨頸切斷，隨后用取頭器或將股骨頭碎成幾塊后取出；股骨頸骨折根據具體情況，用擺鋸切斷股骨頸或直接將頭取出，并將股骨頸斷端修整至合適長度。c)髖臼的準備：將股骨近段充分向前下牽引，椎板拉鉤配合髖臼拉鉤暴露髖臼，沿髖臼周邊暴露其骨性邊緣。切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區殘留軟組織，從最小號髖臼銼開始磨削髖臼壁至有新鮮出血的軟骨下骨床，刮除臼底殘留的軟組織并切除懸于髖臼周緣的軟組織。d)髖臼假體的植入：用不同[1][2]型號假臼試模判斷假體植入理想之后的匹配及骨性覆蓋程度。合適后，置入真髖臼杯，呈外展45°，前傾20°左右，必要時加用螺釘1～2枚固定，裝入試模內襯。e)股骨假體的植入：保持患肢極度內收位，用股骨撬將股骨近端翹起并保護好切口近端皮膚。開槽擴髓，至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長合適的假體，裝上股骨頭，復位髖關節。檢查下肢長度，臀中肌張力，髖關節活動度及穩定性。滿意后再更換上真的髖臼內襯和股骨假體，復位髖關節(見圖2)。f)切口關閉：用直徑2.0mm克氏針在大粗隆前方原先剝離處鉆3～4個孔，用可吸收線縫合固定被剝離的臀中肌部分止點。置負壓引流管一根，逐層縫合切口。2.2術后處理改良小切口THA手術的術后處理與常規THA手術相似。由于軟組織創傷小，故改良小切口THA術后3d即可抬高患肢，術后1周可用雙拐或步行器輔助行走，患肢負重約為體重的50％，術后3～8周再逐步棄拐行走。3統計學處理采用SPSS10.0統計學軟件，對兩組手術時間、術中出血量、引流量、輸血量及切口長度進行t檢驗，P值確定為0.05。4結果4.1手術切口、出血量及假體位置改良小切口THA組15髖，切口長度平均9.5cm(8.0～10.0cm)(見圖3)，術中出血量平均350mL(250～850mL)，引流量平均252mL(100～450mL)，輸血量85mL(0～400mL)，手術時間平均100min(90～120min)。術后X線片測量髖臼杯外展角平均44.4°(40°～46°)，前傾角為18°～23°，平均19.8°，假體位置良好。術后3個月Harris評分88～94.5分，平均91.5分。常規THA15髖，切口長度平均為16.8cm(14～20cm)，術中出血量平均523mL(300～850mL)，引流量平均507mL(320～980mL)，輸血量平均355mL(0～800mL)，手術時間平均107min(95～125min)。術后X線片上髖臼杯外展角平均44.8°(42°～47°)，前傾角18°～23°，平均20.2°。術后3個月Harris評分88.5～94.3分，平均91.3分。改良小切口組與常規THA臨床治療結果資料見表2。結果顯示，小切口組與常規組的切口長度、術中出血量、引流量及輸血量的差異有統計學意義，小切口組均優于常規組；而兩組患者手術時間、術后影像學評價、髖臼角測量及術后3個月Harris評分，差異無統計學意義。4.2關節功能恢復情況小切口THA組的大多數患者術后第3天即可直腿抬高患肢，術后1周可在床邊扶拐或步行表2改良小切口THA組與常規THA組的臨床治療指標器輔助行走，術后3個月Harris評分88～94.5分，平均91.5分。常規THA組患者在術后1周左右才能直腿抬高患肢，術后10d左右可扶拐在床邊下地活動，兩組患者術后均無傷口感染。常規THA組中1例術后屈髖俯臥活動時出現后脫位，經切開復位并牽引2周開始功能鍛煉，恢復良好。術后2～3個月兩組患者均可棄拐行走，術后3個月Harris評分88.5～94.3分，平均91.3分。小切口THA組和常規THA組各15例15髖，各隨訪6～10個月，平均8.2個月，小切口THA組和常規THA組術前Harris評分分別為33.5分及33.85分，術后6個月分別提高為95分及93分，兩組之間差異無統計學意義(t＝1.404，P＞0.05)5討論THA能有效解除患髖疼痛，恢復關節功能。40多年來，假體設計和人工髖關節技術得到迅猛發展，其中小切口技術的應用代表了手術技術和器械的最大改進。自Berger等于2001年在芝加哥采用小切口技術完成第1例全髖置換術起，國內已有部分醫院采用小切口進行髖關節置換手術，但切口大小報道不一，位置也不盡相同［3～7］，我們在解剖學研究的基礎上，設計應用改良小切口，外側入路行全髖關節置換術，臨床應用15例15髖，手術順利，效果滿意。5.1改良小切口外側入路THA的優點5.1.1切口的設計利于手術操作髖臼的開口存在一個前傾角，髖臼準備和假體的植入要求保持這一前傾角。因此，切口近端向前傾斜有利于髖臼銼的放置和假體的植入?；贾趦仁諘r由于健側肢體的存在，勢必出現輕度的屈曲，而切口下端向后的弧度和向后的傾斜確保髓腔準備及股骨假體植入的順利進行。5.1.2手術切口小，出血少，外形美觀本組全髖切口長度8～10cm，平均9.5cm，術后恢復快，住院時間短，圍手術期出血少，軟組織創傷小，手術時間短且切口外形美觀。通過對比了9cm與16cm切口THA兩組的臨床資料，前組出血量平均為350mL，后組出血量平均507mL，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。5.1.3創傷小，愈合快，并發癥少充分的術前準備，包括有效的牽引、解剖參數的精確測量、假體的準確選取、解剖入路的熟練掌握及特殊器械的應用，可使手術過程非常順利，術中無需過多牽引周圍軟組織。本組患者手術均在術前設計的切口下順利進行。無一例發生全身或局部并發癥，術后1周即可扶拐部分負重行走，4～6周可正常行走，說明改良小切口THA是安全可行的。手術野的有效縮小、組織剝離損傷的有效減少，是減少出血、減輕術后疼痛和術后關節恢復迅速的主要原因。而常規THA組術后體位變動時出現1例髖關節脫位，經切開復位并牽引2周后才開始功能鍛煉，影響早期功能恢復。5.1.4對外展和內外旋肌張力的影響常規THA組為增加術中顯露以便操作，常選擇性地切斷部分髖周肌，致術后外展及內外旋肌肌力下降，影響術后功能。小切口THA組于臀中肌附著點處切斷部分前部肌纖維，術后予以縫合，對術后肌力無影響。本組結果顯示，改良小切口THA術后股四頭肌肌力、下地行走及術后早期恢復情況均優于常規THA組。5.2注意事項采用改良小切口技術作髖關節置換，對技術要求較高。小切口與生俱來的手術野小的限制，要求手術者有良好的技術和合適的器械，不能執意應用小切口而犧牲或忽視治療效果。由于改良小切口技術和暴露范圍小，并不適合有髖關節畸形、僵硬、旋轉明顯受限或過度肥胖的患者(體重指數低于22為首選)，若一味追求小切口，只會延長手術時間，增加創傷和失血量。因此要嚴格掌握手術的適應證。總之，在術前準備充分，解剖入路熟悉的前提下，采用改良小切口進行THA確實可行，且具有創傷小、愈合快及瘢痕小外形美觀等優點，是值得提倡的一種手術方法?！緟⒖嘉墨I】［1］BergerRA，JacobsJJ，MeneghiniRM，etal.Rapidrehabilitationandrecoverywithminimallyinvasivetotalhiparthroplasty［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：239247.［2］BerryDJ，BergerRA，CallaghanJJ，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：development，earlyresults，andacriticalanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85(11)：22352246.［3］張先龍，何耀華，王琦，等.小切口微創全髖關節置換術初步報告［J］.國外醫學·骨科學分冊，2003，24(2)：118124.［4］陳文浩，王君鰲，葛洪慶，等.人工髖關節置換術中的小切口應用［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(11)：12931294.［5］李子榮，史振才，郭萬首，等.后外側入路小切口人工全髖關節置換術［J］.中華骨科雜志，2005，25(5)：263267.［6］趙風朝，馬超，熊傳芝，等.外側微創切口全髖關節置換術［J］.實用骨科雜志，2006，12(5)：399401.［7］沈彬，裴福興，楊靜，等.微創與常規全髖關節置換術的比較研究［J］.中華骨科雜志，2007，27(10)：726730.[1][2]