微型螺釘內固定治療橈骨小頭骨折研究論文

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【摘要】目的研究微型螺釘內固定治療橈骨小頭骨折的治療方法和結果。方法對12例橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切開復位微型螺釘固定并進行早期功能鍛煉。結果術后隨訪9～13個月，按Steinberg的主觀功能評定方法，優6例，良5例，差1例，優良率為95％，骨折平均愈合時間為24周。結論用微型螺釘對橈骨小頭骨折作固定，具有復位滿意、固定可靠、方法簡單，利于早期進行功能鍛煉等優點，是治療橈骨小頭骨折的理想方法?！娟P鍵詞】橈骨小頭骨折；微型螺釘；內固定橈骨小頭骨折較常見，占肘部損傷的20％，治療方法尚有分歧，包括保守治療的時間，手術治療的切開復位內固定以及橈骨小頭切除和小頭置換等［1］。我科從2004年7月至2006年8月對12例橈骨小頭骨折患者行切開復位微型螺釘內固定術，效果良好，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共12例12肘，男4例，女8例；年齡18～52歲，平均31歲。受傷原因：車禍傷7例，跌傷5例，均為閉合傷。術前均行關節正側位片及CT檢查。根據Mason分型［2］，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。1.2手術方法采用Kocher切口，由尺側伸腕肌及肘肌間進入，部分掀起尺側伸腕肌，顯露出肘外側副韌帶并探查。若韌帶復合體完好，將韌帶在尺骨附著處的前方關節囊作橫行切開并向前后牽開，直視下復位。用0.8mm的克氏針暫時固定骨折前半部后，與克氏針相平行鉆孔、測深、攻絲埋頭后旋入合適長度的2.7mm螺釘。注意避免勿使螺釘穿透對側皮質，螺釘可植入小頭的邊緣，此處在前臂極度旋前及旋后位時都不與尺骨相關聯。1.3術后處理術后24～72h拔除皮片引流，應用抗生素5～7d，均以石膏托固定肘關節于旋后位，如固定可靠用輕便關節被動練習器訓練2～3周。3周時復查X線片，若骨折穩定，則開始輕柔的主動活動，鼓勵被動的旋前旋后，但避免在前臂旋前位屈肘，否則將增加骨折端的應力。2結果本組12例，術后隨訪9～13個月。按Steinberg的主觀功能評定法進行評定，優：肘關節活動正常，無疼痛，本組6例；良：肘關節活動度喪失小于20°，輕度疼痛，本組5例；差：肘關節活動喪失大于20°，休息痛，本組1例。愈合時間15～38周，平均24周。3討論3.1手術時機選擇及術前準備本組患者手術均在入院后3～5d內進行，此時軟組織腫脹基本消退，炎性反應輕，利于切口的顯露和閉合。在術前常規應用消腫、脫水治療。本組12例均常規行CT掃描，雖然普通X線片對大多數骨折可做出比較明確的診斷，但是通過CT在軸位、矢狀面及冠狀面對橈骨頭的掃描，可以評估骨折的范圍、骨塊的大小及移位和粉碎程度，對術前內固定的準備和手術中復位、固定有較強的指導意義。3.2橈骨小頭骨折治療的選擇對于Mason分型中的Ⅰ型骨折，治療方法沒有分歧，學者們都支持行保守治療，并行早期的功能訓練，基本可獲得良好的功能。而Ⅱ型骨折的治療需要考慮骨折的范圍及移位的程度，還有患者對肘部功能的要求以及是否有合并損傷，是否出現機械阻擋等因素。如無機械阻擋，可行保守治療。如有機械阻擋或合并損傷，就有手術干預的必要性。而Ⅲ、Ⅳ型骨折治療的爭議焦點在于是優先選擇內固定還是橈骨小頭切除或者橈骨小頭置換。橈骨頭的生理作用包括兩部分，即傳導應力和維持肘關節外側的穩定性，橈骨頭的存在對保持肱橈關節的生物力學特性至關重要，尤其在合并肘關節周圍韌帶損傷的情況下。筆者以為對于MasonⅢ、Ⅳ型骨折的治療，應首先從前臂骨間膜及肘關節的功能解剖考慮，橈骨頭承擔著約30％的肘關節外翻穩定作用，其不僅在內側副韌帶損傷時是肘關節抵抗外翻應力的重要結構，而且在骨間膜破裂時可防止橈骨向近端移位。如首先選擇行橈骨小頭切除，極易發生橈骨向近端移位，從而導致下尺橈分離，出現疼痛、旋轉障礙。Leppilahti等［3］對23例因單純橈骨頭骨折行橈骨頭切除術的患者平均隨訪5年，發現并發癥發生率極高，如腕關節不適、橈骨近側移位、肘關節活動障礙、腕肘關節炎等。由于內固定物的發展，現在內固定物規格齊全，使橈骨頭骨折的堅強內固定成為可能。Boulas等［4］比較切開復位內固定、橈骨頭切除、硅假體置換及非手術方法治療橈骨頭骨折，發現切開復位內固定對握力影響最小。對于固定失敗的病例，可延期至傷后4～6周再切除橈骨頭。3.3手術注意事項較好的橈骨小頭骨折顯露是經肘及尺側腕伸肌間隙進入，注意保護骨間背神經。對于有軟組織附著的小骨塊應小心保護其血供。復位時首先保證關節面的解剖復位，以克氏針臨時固定后，維持前臂中立位，在橈骨前后位平分線的前65°和后45°之間確定“安全區”。由于其外側不與尺骨近端相關節，在該區域安放內固定物不會對前臂旋轉帶來不利影響。然后在軟組織保護套保護下鉆孔、攻絲、旋入合適的螺釘，注意避免鉆透對側皮質?？p合關節囊時避免過緊或重疊影響前臂旋轉。對于復位后橈骨頸若有骨缺損，一期行植骨術，達到早期誘導成骨作用，防止橈骨頭塌陷。3.4并發癥及防治術中應注意不要過分暴露橈骨頸遠側或過度牽拉旋后肌，以免損傷橈神經深支。注意保護骨塊的軟組織附著，以免影響血供，發生橈骨頭不愈合或橈骨頭壞死。術后主要是內固定失敗，術中應對骨折形成可靠的固定，并以標準的AO技術操作，使每一枚螺釘都對骨折形成良好的把持力，術后利于CPM訓練，盡量避免主動活動以防止肱橈關節壓力增高。定期復查X線片，了解骨折愈合情況，合理指導功能訓練。肘關節損傷的異位骨化發生率高，在手術時盡量減少對肌肉的牽拉損傷，術中徹底沖洗傷口，術后避免強力被動活動，都對防止異位骨化的發生有一定作用，必要時可口服消炎痛來預防?？傊?，通過合理的術前評估，術中可靠的內固定及術后合理的鍛煉，內固定手術不失為治療橈骨頭骨折的理想方法?！緟⒖嘉墨I】［1］曾炳芳，張長青.2004創傷骨科新進展［M］.北京：人民衛生出版社，2003：484.［2］MasonML.Someobservationsonfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases［J］.BrJSurg，1954，42(172)：123132.［3］LeppilahtiJ，JalovaaraP.Earlyexcisionoftheradialheadforfracture［J］.IntOrthop，2000，24(3)：160162.［4］BoulasHJ，parisonofopenreductionandinternalfixationvs.excision，silasticreplacement，andnonoperativemanagement［J］.ChirMain，1998，17(4)：314320.