前路減壓植骨鈦板治療胸腰椎骨折探討論文

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【摘要】目的探討前路減壓、植骨融合及鈦鋼內固定治療胸腰椎骨折其中的臨床效果。方法2002年1月至2006年12月，采用前路減壓、植骨及鈦板固定術治療胸腰椎骨折46例，合并截癱34例，椎管骨性占位，硬膜受壓，但無神經癥狀12例。觀察其神經功能的恢復情況和局部脊柱的穩定性。結果46例隨訪1～4年，平均2.3年。傷椎高度恢復90％30例，恢復80％16例，X線片顯示植骨均已融合，無鋼板螺釘斷裂和松動現象。34例截癱者術后脊髓神經功能按Frankel分級，除A級3例未能恢復外，其余恢復1～2級。結論對來自椎管前方壓迫的胸腰椎骨折，前路減壓植骨鈦板固定具有減壓徹底、神經功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱穩定性好等優點，是治療胸腰椎骨折的有效方法?！娟P鍵詞】胸腰椎骨折；前路減壓；內固定TreatmentofFractureofThoracolumbarVertebralBodybyAnteriorDecompressionCombinedwithAutograftsandPlateInternalFixationQINZuen，LIYuehui，CHENYun，etal(DepartmentofOrthopedics，thePeople′sHospitalofZiyang，Sichuan，Ziyang641300，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaloutcomeofthoracolumbarfracturestreatedbyanteriordecompression，autograftsandinternalfixationbyplatesystem.MethodsFromJan2002toDec2006，fourtysixcasesofthoracolumbarfracturewerestudied.Thirtyfourofthemaresufferedwithspinalcordinjuries.Allcaseswereoperateduponbyanteriordecompression，reduction，autogenousiliacgraftingandfixationbyplatefixationsystem.ResultsAllcaseswerefollowedupfor1～4yearswithanaverageof2.3years.Nocomplicationsoccurred，suchasbreakingoftheplateandscrew，30casesoftheheightoffracturevertebrawererecovered90％，16caseswererecovered80％.Allthepatientswererecovered1to2Frankelgrades，except3caseswhosespinalfunctionwereAgrade.ConclusionTheanteriordecompressionisaneffectivewayforthoracolumbarfracturescombinedwithspinalinjuries，foritcanattaincompletedecompression，highrecoveryratetothenervefunction，highrateoffixationandfusionatonestageandgoodspinalstability.Keywords：thoracolumbarfracture；anteriorroutedecompression；internalfixation胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，由于受傷機制的不同，骨折類型及手術方式較多，前后路手術各有其優缺點和適應證。我院2002年1月至2006年12月采用前路減壓植骨融合、鈦板固定治療胸腰椎骨折46例，療效滿意，現對胸腰椎骨折合并脊髓損傷前路減壓的手術適應證、手術時機及操作要點分析總結如下。1材料與方法1.1一般資料本組46例中，男28例，女18例；年齡20～61歲，平均37.8歲。新鮮骨折37例，陳舊性骨折9例。骨折部位：T112例，T126例，L123例，L210例，L35例。骨折類型：爆裂型骨折23例，屈曲壓縮骨折16例，骨折脫位7例。致傷原因：墜落傷24例，重物壓砸傷7例，車禍傷15例。術前都攝X線片及CT或MRI檢查，結果顯示損傷椎體的椎管前方有骨性物占位40％～50％26例，50％以上20例。46例中合并不完全性截癱31例，完全性截癱3例，骨性椎管占位，硬膜受壓，無神經癥狀12例。脊髓神經功能按Frankel分級：A級3例，B級6例，C級14例，D級8例，E級3例。1.2手術方法氣管內插管全麻，側臥位，一般以椎管前方骨折塊壓迫較重的一側逐層進入。T11、12骨折切除第10肋骨經胸入路，L1、2骨折則切除第12肋骨經腹膜后入路，L3、4骨折經腹膜后入路。暴露損傷椎體及上、下各一正常椎體的側前方，結扎切斷腰動脈、靜脈或肋間動靜脈，切除損傷椎上下兩個椎間盤、骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置，切除傷椎體后1/2骨質。根據前方壓迫情況，小心去除突入椎管內的骨折塊及椎間盤組織，使硬脊膜囊充分減壓。在距上位正常椎體的上緣8mm作終板平行線與椎體后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為上位椎體螺栓進釘點。在距下位正常椎體的下緣8mm作終板平行線與后緣8mm作后緣平行線，兩線相交處為下位椎體螺栓進釘點。按與椎體終板平行且向前傾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部為支點，用撐開器將椎體間適當撐開，在傷椎相鄰上下椎中間部位開1.2cm寬的骨槽。在撐開傷椎間隙的情況下，將合適長度的髂骨嵌入，使骨塊在矢狀位上距離椎管前緣約5mm，在冠狀位上應達到椎體的中心。松開撐開器，將合適長度的鈦板置于螺栓上，將螺帽擰入螺栓，暫時不擰緊，并將帶套起子原位留置；以帶套起子為支點，用壓縮鉗向中間壓縮，擰緊螺帽；松開壓縮鉗與帶套起子，于鈦板前部、螺栓前方擰入螺釘各1枚。沖洗，置入引流管，逐層縫合。術中出血量600～1000mL，平均850mL，輸血500～800mL，平均500mL。手術時間2.5～3.5h，平均2.8h。1.3術后處理術后引流24～48h，預防性應用抗生素4～5d，鎮痛3～4d，輸液維持水電解質平衡，補充營養。無神經癥狀者術后14d佩戴支具下床；截癱者選用神經營養藥，注意截癱護理、防治截癱并發癥，待截癱恢復后佩戴支具下地，均用支具保護直到影像學檢查證實堅強融合為止。2結果46例術后X線片復查，骨折椎體高度恢復90％30例，恢復80％16例。經過1～4年的隨訪(平均隨訪時間2.3年)，螺釘鋼板無斷裂及松脫現象，椎體間植骨均融合良好，脊柱穩定。34例截癱者，神經功能除3例A級未能恢復外(術后只有截癱平面的下降)，其余均有1～2級的恢復。隨訪期內A級3例，C級6例，D級10例，E級15例。3討論3.1前路減壓內固定手術的優缺點前路減壓優點：a)經前路減壓手術暴露充分，能直視下切除椎體后2/3，去除椎管前方的骨折塊，直視下容易分辨硬脊膜與骨塊的分界，向遠離脊髓方向用力，術中損傷脊髓的風險降低［1］。充分解除脊髓神經根的壓迫，為脊髓馬尾神經功能恢復創造了有利條件，減壓效果明顯［1，2］。本組46例術后神經損傷無1例加重，31例不全截癱均有1～2級神經功能恢復；b)不破壞脊柱的后柱結構，同時可創造良好的植骨床，植骨融合率高，減壓、植骨及固定可同時進行，達到一期重建脊柱穩定性的目的，符合生物力學特點。前路減壓僅破壞了一側中柱，有時一側的椎弓根亦受到破壞，但多數作者認為不會明顯影響脊椎的穩定性［2～4］；c)固定牢靠，力學性能好，脊椎的運動中軸在椎體和椎間盤的中部，站立時軀干的負重力線在中軸腹側，做前路內固定則由于在生物力學上正處于運動節段的負重線上，因而可恢復脊柱的負重功能［3～5］。前路減壓的缺點：較后路手術創傷大、出血多，手術時間長，因此，要求掌握好手術技巧、熟練操作，可明顯減少手術的創傷和出血。本組平均出血850mL，平均手術時間2.8h。3.2胸腰椎前路減壓內固定手術適應證由于外科技術和醫學影像學的迅速發展，特別是CT、MRI的廣泛應用，使人們充分認識到胸腰椎骨折中脊髓神經所受的打擊或壓迫大多來自硬脊膜前方。前路手術可以直接切除突入椎管內的致壓物及充分解除脊髓壓迫，減壓、植骨和固定可同時進行，達到一期脊柱重建的目的；加重脊髓損傷的機會小，減壓徹底，截癱恢復率高；鈦板內固定牢靠且固定節段短，有利于術后椎體間植骨融合及脊柱活動功能的恢復；某些陳舊性脊柱骨折在截癱恢復保持恒定后，行前路減壓術后神經功能有恢復，即使晚期的減壓手術也有效［4～9］。根據本組臨床總結，我們認為前路手術適應證主要有：a)胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓損傷，經CT、MRI證實致壓物來自椎管前方，而后方無骨塊進入椎管者；b)胸腰椎爆裂型明骨折雖無神經癥狀，但椎管受累胸椎大于40％，腰椎大于50％者；c)已施行后路手術，但脊髓前方致壓物仍未解除或脊柱仍存在不穩定者；d)陳舊性胸腰椎骨折有遲發性神經損傷者。3.3前路減壓的手術時機從理論上講，脊柱骨折合并神經損傷患者越早減壓，越有利于神經功能恢復［7，8］，但宋躍明等［9］曾經觀察減壓時間與神經功能恢復的關系，發現傷后1周、3個月、6個月內減壓后神經功能恢復率差異無統計學意義。因此，本組無1例施行急診手術減壓。其原因主要為：a)急診手術技術力量難以保證。b)目前此類患者中高能量損傷的比例較高(如交通傷、高處墜落傷)，且常合并多發傷，在觀察期內可以發現和及時處理合并損傷，避免醫源性并發癥，而傷后1周左右椎管前靜脈叢血管栓塞、手術出血明顯減少，手術也較清晰，操作更安全。因此本組37例新鮮骨折均在傷后5～8d行手術減壓，不全截癱均有1～2級恢復。3.4前路減壓內固定術的操作要點a)必須90°側臥位并牢靠固定，防止前后傾斜以保證螺釘和螺栓方向準確；L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用經胸腹膜后入路，T11以上骨折采用經胸入路；減壓前切除上下椎間盤及骨折椎體的椎弓根，明確椎管前壁的位置。b)要小心游離切斷、結扎肋間動、靜脈及橫跨在椎體上腰動、靜脈。c)減壓時，要用髓核鉗、刮匙和尖嘴咬骨鉗，蠶食法將硬膜外的骨片一一切除，使椎管前方左右上下角無殘留骨碎片及椎間盤組織。并用神經探子能探入椎管內2cm左右無梗阻，部分可見硬膜囊搏動。d)上位椎體下緣和下位椎體上緣開槽時不宜切除過多，以免影響螺釘植入后的牢固性。上、下位椎體置入螺栓后，用撐開器適當撐開使損傷椎體高度恢復，避免過度撐開而加重脊髓損傷。應根據開槽長度修整植骨塊，一般比植骨槽長1～2mm，使其植入槽內后能嵌緊和牢靠，植骨塊太長易損傷脊髓；太短小則脊柱后凸畸形不能矯正，而且植骨塊的上下端與椎體接觸不牢固或接觸面太小，影響植骨塊穩定性融合率。e)根據上下椎體螺栓間的距離和椎體寬度，正確選擇鋼板和螺釘的長度；注意置入螺釘方向，避免螺釘過長損傷椎體對側血管或方向不準而誤入椎間盤或椎管?！緟⒖嘉墨I】［1］KanedaK，TaneichiH，AbumiK.Anteriordecompressionandstabilizationwithkanedadeviceforthoracolumbarburstfracturesassociatedwithneurologicaldeficits［J］.JBoneJointSurg(Am)，1997，79(1)：6983.［2］TrclnNT，WatsonNA，TencerAF，etal.Mechanismoftheburstfractureinthethoracolumbarspine［J］.Spine，1995，20(18)：19841988.［3］譚倫，郭勇.前路減壓植骨K形鈦板固定治療胸腰椎骨折并截癱［J］.實用骨科雜志，2005，11(6)：495497.［4］GhanayemAJ，ZdeblickTA.Ante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