動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失效研究論文

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【摘要】目的通過回顧性分析2000年1月至2007年4月動力髖螺釘內固定治療156例股骨粗隆間骨折病例，探討31例動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因。方法利用股骨粗隆間骨折Evans分型，從尖頂距值和骨質疏松等方面對內固定失效結果進行統計分析。結果Evans分型Ⅰ型無失效病例，V型失效比例最大，為44.4％；尖頂距值在25mm以下時，無內固定失效病例，若尖頂距值大于45mm時，內固定失效比例達80.6％；在不穩定型骨折中，骨質疏松組內固定失效比例最大，為39.3％。結論動力髖螺釘內固定要選擇合適的適應證；深刻理解熟練掌握動力髖螺釘應用技術；動力髖螺釘內固定失效同骨質疏松嚴重程度有關?！娟P鍵詞】動力髖螺釘；內固定；失效TheStudyofFailureofIntertrochantericFractureTreatedbyDynamicHipScrewQUZhengrong，ZHOUJinbin，MAFinchang(DepartmentofOrthopedics，PuchengCountyHeapital，Pacheng715500，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatefailuresofintertrochantericfracturestreatedbydynamichipscrew(DHS)fixation.Methods156casestreatedbyDHSfixationwerestudiedbetweenJanuary2000andApril2007.Evans′classificationandTAD′svaulewereusedtoevaluatetheeffectoftheDHSfixation.Results20casesshowedradiographicfailureswas44.4％inEvansVfailuregroup.DHSfixationfailureratewas80.6％whenTADvaluewasmorethan45mm.Unstablefractureswithosteoporosishadafailurerateof39.3％.ConculsionToavoidtheDHSfixtionfailure，selectingtheappropriatepatients，positioningthescrewproperlyshouldbedone.OsteoporosisisalsorelatedwiththeeffectoftheDHSfixation.Keywords：dynaiwichipscrew；internalfixation；failure股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折，在老年患者較為常見［1，2］。動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)具有骨折斷端滑動加壓的優點，在臨床得到廣泛應用。隨著手術量的增多，臨床中出現的失效病例也隨之增多，尤其是老年患者，失效率高，再處理困難，已越來越受到關注。本文目的是通過對股骨粗隆間骨折DHS固定失效的患者進行分析，就利用DHS固定的適應證、骨質疏松和手術操作技術等進行分析，為應用DHS治療股骨粗隆間骨折提供臨床經驗。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2000年1月至2007年4月收治的DHS內固定治療單側股骨粗隆間骨折病例156例。其中男性80例；女性76例，平均年齡69歲(45～87歲)，148例為跌倒傷等低能量損傷，8例為車禍傷等高能量損傷。1.2手術方法收集術前、術后和隨訪X線片資料，骨折按Evans分型分類。手術采用骨科牽引手術臺或普通手術臺，仰臥位，C型臂X線機監視下外側入路切開復位。術后患者可坐起，平均6～8周后開始部分負重。1.3內固定失效的評價標準螺釘松動或金屬物斷裂，骨折不愈合，復位不良，加壓螺釘穿出股骨頭，髖內翻大于100°，加壓釘滑動加壓超過2cm。1.4DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的效果評定主要從骨折類型、內固定物材料的置放位置和骨骼質量等方面進行分析討論。骨折類型按Evans分型分類，內固定材料置放位置采用頭釘的尖頂距(tipapexdisteence，TAD)表示，骨質疏松采用對側股骨近端骨小梁結構Singhs指數進行分級［3］。1.5TAD值＝［正位片尖頂距×(真實直徑/正位片直徑)］＋［側位片尖頂距×(真實直徑/側位片直徑)］［4］，其中真實直徑指頭釘的真實直徑(見圖1)。2結果2.1骨折分型與內固定失效的關系(見表1)在156名DHS內固定治療股骨粗隆間骨折患者中，31例內固定失效，占20％。從表1中看，Ⅰ型無失效病例，Ⅴ型失效比例最大，為44.4％。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型內固定失效固定失效比例分別為3.7％、11.5％、20％。Ⅳ、Ⅴ型與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組相互比較P＜0.01，均有顯著性差異。表1Evans分型和內固定失效比例關系2.2內固定物材料的置放位置與內固定失效的關系(見表2)表2TAD值與內固定失效關系從表2中看，TAD值在25mm以下時，無內固定失效病例，若TAD值大于45mm時，內固定失效比例達80.6％。TAD值在26～45mm時，內固定失效比例14.3％。TAD值(26～45mm)組和(＞45m)組與TAD值(0～25mm)組比較有極顯著性差異(P＜0.001)。2.3骨骼質量與內固定失效的關系(見表3)表3骨質疏松同內固定失效的關系從表3中看，在不穩定型骨折中，骨質疏松組內固定失效比例最大，為39.3％，穩定型骨折無骨質疏松組中，無內固定失效病。穩定型和不穩定型中骨質疏松組與無骨質疏松組比較，有顯著性差異(P＜0.01)。3討論股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一。近年來，隨著社會人口老齡化，社會活動增加，城市交通的迅速發展，老年人粗隆間骨折的發生率呈現上升趨勢且復雜性粗隆間骨折病例逐年增加，而且復雜類型及合并癥多，治療較困難［1，2，5］。隨著內固定和圍手術期治療技術的提高，國內外學者更主張早期手術治療。早期手術有助于早期離床、恢復生活及活動能力，減少骨折長期并發癥。DHS具有骨折斷端滑動加壓的優點，得到廣泛應用，隨著手術量的增加，失效病例也逐漸增多［6，7］。手術的根本目的是復位后對于股骨粗隆間骨折進行牢固的固定，而DHS固定是否牢固取決于以下因素：a)骨折類型，即DHS進行內固定的適應證；b)內固定物材料的置放位置，這取決于手術者的操作技術和對該項技術的認知程度；c)骨骼質量，主要是骨質疏松問題。本文通過對156例DHS內固定治療股骨粗隆間骨折分析，從這三方面討論內固定失效的原因，以期提供臨床經驗降低內固定失效的發病率。DHS是目前公認治療股骨粗隆部骨折的有效方法，具有良好的生物力學性能，有效地解決了股骨粗隆間骨折的內固定問題。DHS適應大多數粗隆間骨折，通過動力髖螺釘的滑動加壓作用和側方DHS鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，并具有加壓和滑動雙重功能，能有效防止髖內翻。然而臨床實踐證明對于DHS并不是適宜所有股骨粗隆間骨折，對于較嚴重的不穩定型骨折，由于DHS防止骨折近端旋轉移位較差，同時，骨折斷端粉碎可使得拉力螺釘向遠端拉出，引起骨折固定不穩，易導致股骨頸的短縮或髖內翻的發生［8］。從本文研究結果來看，對于EvansⅣ型失效率為20％，明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組，這是由于EvansⅣ型不穩定骨折常伴有股骨頸后內側皮質缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，內植物上應力增大，螺釘切割疏松股骨頭，最終導致內固定失效。對于EvansⅤ型骨折(又稱R型，逆粗隆間骨折)，DHS外側缺乏有效應力阻擋和保護，易導致動力髖螺釘松動和鋼板螺釘松動拔出，甚至斷裂發生。因此，在該型病例中，內固定失效高達44.4％，說明DHS不適合于該類骨折的治療。因此在利用DHS內固定進行股骨粗隆間骨折治療時，應嚴格篩選適應證，對于Ⅳ型的患者應慎用，而對于Ⅴ型的患者應禁用。DHS內固定失效最常見的原因是近段骨折塊內翻致頭釘切出。Baumgaertner等［4］認為TAD值(頭釘的尖頂距)是可以獨立預測頭釘切出的最重要因素。本試驗結果來看，TAD值小于等于25mm時，無頭釘切出，TAD值大于45mm時，頭釘切出率增加至80.6％。因此，如果術中導針置入后TAD大于25mm，需要考慮復位或改變導針位置。因此，股骨頭螺釘的位置不佳易導致螺釘在疏松的股骨頭頸骨質中切割及頂出股骨頭。本文認為術前有效骨牽引和術中準確復位以及動力髖螺釘入點準確定位是手術的關鍵。具體到手術操作上，術中適當墊高患側臀部，調節股骨頸至水平位，以抵消股骨頸前傾角，這樣可水平位進釘。并且正位應沿著股骨距方向鉆入，以使股骨頸內側獲得可靠固定，頸干角在135°左右，防止[1][2]髖內翻畸形，側位則保持螺釘位于股骨頸中軸線。反之，如位于內上方和后下方時，均不利于骨折斷端穩定。EvansⅢ～Ⅳ型易發生移位和髖內翻畸形［2］。本文認為術中最大程度恢復骨折結構連續性和轉子部功能完整性，尤其是內側皮質的完整性，必要時取自體髂骨充分植骨也是很有效的。對于特別不穩定或骨質疏松較嚴重骨折可在DHS內固定基礎上平行股骨頭釘再加1枚防旋螺釘，以增強支撐防止切割和旋轉。為了使髖內拉力螺釘有足夠穩定性和把持力，髖內拉力螺釘應有足夠的長度，釘頭必須穿至股骨頭軟骨面下約0.5cm；同時其釘尾用固定尾釘加壓，以增加經股骨頸部骨折段的固定。本研究中，在不穩定型骨折中，骨質疏松組內固定失效比例最大，為39.3％，穩定性骨折無骨質疏松組中，無內固定失效病例。因此，在進行臨床治療時，不僅要考慮骨折分型，還要考慮骨骼質量［7，9］。究其原因，疏松骨質對螺釘的把持力有限，以及螺釘的滑動加壓特點，更易導致穿出或切割。再加上術后無科學的康復訓練，如長時間臥床，更加重了骨質疏松，術后過早下床負重，螺釘的切割和松動，最終導致內固定失效。術后早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進腫脹消退，預防深靜脈栓塞，防止肌肉萎縮及關節粘連，有效預防骨質疏松，但必須要因人而異，應積極正確指導術后功能鍛煉，嚴格定期隨訪及指導，避免過早的不正確的負重。決不能輕信內固定物的強度而忽視復查保護，根據骨折穩定性及骨質疏松嚴重程度，制定科學的康復計劃。對于Evans分型中Ⅰ、Ⅱ型的穩定型骨折，無嚴重骨質疏松者，術后第1天開始進行床上肌肉主動收縮訓練，2周后借助習步架進行不負重行走練習：對于EvansⅢ～Ⅴ型骨折復雜及所有骨質疏松嚴重者，一般在2周后開始床上肌肉及關節功能活動，4周后床邊活動，8周后根據X線片骨折愈合情況，有骨痂形成及內側骨折線模糊者借助習步架行走練習，患肢部分負重。綜上所述，DHS內固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因很多，本文僅從臨床上出現的常見原因進行了總結。從上述病例可以看出，DHS內固定失效與術者手術適應證的選擇不當、術者的經驗和技術掌握程度不夠及患者的骨質疏松程度有關。內固定失效也同時是上述三個原因共同作用的結果。對于DHS內固定失效病例進一步治療方案，目前多主張采用股骨近端髓內釘內固定，使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，防止髖內翻畸形，外側又能有效應力阻擋和保護，骨缺損較多者同時取髂骨植骨，促進骨折愈合，臨床效果佳，本文不再贅述。本文旨在提醒同道注意，在DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的治療過程中，應根據病人骨折的具體類型制定適宜的治療方案，以減少DHS內固定治療股骨粗隆間骨折失效的發生率。【參考文獻】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2003：677678.［2］榮國威.骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2004：908909.［3］KootVC，KesselaerSM，CleversGL，etal.EvaluationoftheSinghindexformeasuringosteoporosis［J］.JBoneJointSurg(Br)，1996，78(5)：831834.［4］BaumgaertnerMR，CurtinS，LindskogD，etal.Theval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