護理文件數字化系統應用探討論文

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摘要護理文件書寫是醫院質量管理的重要內容，要求較高。手工書寫文本形式復雜，重復抄寫量大，差錯率較高。計算機和網絡技術在醫院的應用，使護理文書表格資料的數字化管理成為現實，具有簡便、快捷、經濟、實用等優點，能有效地提高護理文件書寫質量，減少文本抄寫工作量，將護士從繁瑣的非護理工作中解放出來，因而，研制和開發護理文書表格應用軟件具有重要的現實意義。

PracticalSignificanceofApplyingNursingDocumentsDigitizingSystem

WuLandi,WangJiebin

(FirstMilitaryMedicalUniversity,Guangdong510515China)

AbstractNursingdocumentswritingisanimportantcontentofhospitalqualitativemanagement.But,hand-writingversioncomplicatedinformandwithlargeamountofrewrite,whichhadhigherrateofspellingmistakes.Applyingofcomputernetworkinhospitalshasmadedigitizedmanagementofdocumentsandformdatacometrue.Ithasadvantagesofsimple,fast,economicalandpractical.Itcanenhancewritingqualitiesofnursingdocumentseffectivelyanddecreasetheamountofrewritedocuments.Itcanliberatenursesfromtediousnon-nursingwork.Therefore,tostudyanddevelopsoftwareappliedonnursingdocumentsandformhaveimportantsignificance.

KeywordsNursingdocumentsInformationdigitizingsystemQualitymanagement

護理文件是醫院重要的檔案資料，是反映住院病人病情發展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，包括病人的基本情況、主訴、病史、病情的動態變化、治療計劃以及所采取的護理措施，也是病人住院費用的原始憑證以及某些具有法律效應的文件，同時也是臨床教學和科研的重要資料。綜合醫院常用的護理文件包括體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、重癥護理記錄單和病室報告等。

1護理文件書寫現狀

護理文件書寫是護士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護士的工作態度、業務能力、文字書寫能力等綜合素質，而且在一定程度上反映醫院護理工作水平［1］。護理文件書寫質量是考核臨床護理工作質量的重要指標，《全國綜合醫院管理標準》對護理文書書寫質量標準有明確的規定，并作為醫院等級評審不可缺少的內容之一。因此，各級醫院護理部都非常重視護理文件的書寫質量，要求每個護士認真、正確地書寫護理文件。

目前，國內多數醫院的護理文書信息表達和存儲形式仍然是文字與紙張，長期以來繁雜的手工抄寫過分強調形式上的統一［2］。但在重癥監護病房中，護士既要按時執行醫囑，又要作詳細記錄，還要注意表格的書寫要求，越是危重病例，其記錄內容越復雜，書寫量也越大，這難免出現個別字跡不整或內容欠規范而需要重抄，既耗費了護理人員大量的精力和工作時間，又使護理記錄失去原始資料的真實性和可靠性。

現代護理模式要求護士在思想觀念和行動上處處為病人著想，緊緊圍繞滿足病人的需求設計工作程序和質量標準，病房床位與護理人員之比不少于1∶0.4，護理人員按職稱上崗，確保床旁護理工作時間，以提高整體護理質量。為此，必須簡化傳統的非護理工作程序，將護士從非直接護理工作中解放出來，并還給病人；改進護理文件書寫方式，提高文字工作效率，以保證和推行系統化整體護理的開展。

2護理文件數字化系統的應用

近幾年來，計算機多媒體和局域網絡技術的推廣和應用，使得一些醫院的護士工作臺上出現了電腦。世界級優秀的文字和數據庫處理軟件的問世，為護理文件信息數字化管理提供了技術基礎。傳統的護理工作模式將受到計算機技術的沖擊和挑戰。護理文件信息數字化是指一切護理文件信息通過計算機來表達，通過網絡來轉送。換句話說，即護理文件無紙化。通過計算機輸入和輸出病人的生命體征監測值、轉抄和發送醫囑、記載危重病人病情變化并及時通知醫生或向下一班護士交接班等［3］。護理文件信息數字化使護理文件的處理工作變得簡單化，文本質量改善，差錯發生率降低，書寫效率大大提高，同時為護理工作的開展注入了新的內容，促進了護理工作向科學化和規范化方向發展。計算機技術與護理工作的結合引起的傳統護理工作和護理工作制度的變革［4］，將有助于改變護士的思維結構，促進護理隊伍整體素質的提高，幫助護士真正實現“以人為中心”的護理工作宗旨。如由電子工業部、衛生部和國家“三金”工程領導小組立項的國家“八五”科技攻關重點項目“金衛工程”開發的“軍衛1號工程”，即醫院信息管理系統(hospitalinformationsystem,HIS)，經過多年的開發研制，已于1997年8月開始在軍隊部分醫院試運行，其中的病房護士工作站子系統是醫院信息系統的核心部分，是病人信息的基本來源，包括醫囑處理、病人基本信息、病房入出轉處理等內容，基本實現了在病房中病人信息管理所需的多種要求，即病人信息、醫囑、床位、擺藥、出院通知、查詢、維護、幫助功能［5］。實踐證明，推廣和應用病房護士工作站子系統能引起醫院病房護理工作內容的深刻變化，給護理工作帶來巨大的效益，有重要的現實意義［2］。

3護理文件數字化系統存在的問題

由于護理文件的形式復雜，涉及到文字、圖形和表格等多種類型，且需要彩色印制效果，硬件要求高。目前開發的軟件僅限于醫囑的輸入、輸出、出入院病人的一般信息以及病人住院費用的管理，而真正能夠解決護理問題的簡便、快捷、經濟、實用的護理文件表格應用軟件則較少。因此，研制和開發適合于護理文件表格書寫應用軟件的工作具有現實意義。

參考文獻

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[4]苗范，周愛華.第七屆中國醫藥信息學大會論文集(下冊).河北：中國醫藥信息學會，1997.652～654

[5]王云玲，齊麗雅，付玲玲.醫院信息管理系統運行中病房護士工作站的管理體會.解放軍護理雜志，1998，15(4)：11～12