腎病教學查房循證護理運用思索

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循證護理是在計劃護理過程中，審慎、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據，并根據護理人員個人的技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望與實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案。臨床工作中，醫護人員往往缺少相應的知識和基本的技能，特別是查閱文獻和評價文獻的能力，成為循證醫學實踐的主要障礙。為了培養年輕護士綜合運用護理知識、查閱和評價文獻的能力，預防醫療安全隱患，提高衛生保健的有效性和質量，我們結合臨床具體病例，將循證護理應用到預防造影劑腎病的臨床教學中。

1方法

1．1教學對象心內科全體護理人員。

1．2教學計劃及內容成立循證護理小組，下設循證理論培訓小組和文獻查閱、評價小組，全科護理人員共同參與循證護理實踐和推廣。循證護理理論和實踐步驟的培訓，采取結合具體病例，運用護理查房的形式進行。

2具體實施

2．1臨床病例選取病例為：男性患者，57歲，入院診斷：冠心病、急性左心衰、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(極高危)；護理查體：體溫36．3℃、脈搏76次／min、呼吸18次／min、血壓180／110mmHg、體重82kg；術前實驗室檢查：尿素氮6．0mmol／L、肌酐92~mol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++；準備擇日行冠狀動脈介入治療。

2．2確定循證問題造影劑腎病(CIN)是指在注射造影劑后48h內血清肌酐的絕對值升高44tzmol／L或相對值升高25以上的急性腎功能損害【3]，已成為當前醫院內發生腎衰竭的第3位常見原因H]。針對該患者，需要循證的問題是：如何預防冠狀動脈介入治療術后造影劑腎病。

2．3查閱、評價文獻用檢索詞“冠狀動脈介入治療、造影劑腎病、預防”，通過網絡、計算機數據庫及對各種護理期刊進行查詢，對近5年文獻檢索結果是：中文科技期刊全文數據庫相關文獻8篇；中國生物醫學文獻數據庫相關文獻14篇；萬方數據庫相關文獻39篇，經過評價，檢索的此類文獻研究證據分級屬于Ⅲ、Ⅳ、V級。在研究證據分級屬于工級的《心血管疾病防治指南和共識2009》一書中檢索到：(1)發生CIN的高危因素有：腎小球濾過率小于60ml／(min•1．731TI)，尤其是繼發于糖尿病腎病、脫水、充血性心力衰竭、年齡大于7O歲、合并使用腎毒性藥物、72h內重復使用造影劑、應用造影劑劑量大于100ml；(2)與靜脈內應用造影劑相比較，動脈內應用造影劑發生CIN的危險性更高；(3)具有CIN高危風險的患者，建議選擇應用等滲或低滲造影劑；(4)水化治療可以降低CIN的發生。水化方法有采用生理鹽水、0．45鹽水、碳酸氫鈉三種，研究證據表明生理鹽水組CIN的發生率明顯低于0．45鹽水組；碳酸氫鈉組CIN的發生率明顯下降。根據中文文獻檢索的結果，在英文文獻中用檢索詞“coronaryintervention，contrastnephropa—thy，prevention，hydration”在MEDLINE／PubMed資料庫檢索到79篇文獻，其中與冠狀動脈介入治療CIN預防有關的文獻：系統評價1篇，隨機對照試驗5篇，所有文獻研究證據的分級屬于I、Ⅱ級。檢索到如下證據：(1)發生CIN的高危因素包括：原有腎功能不全，尤其是繼發于糖尿病腎病、充血性心力衰竭、有效循環血量減少、大劑量應用造影劑、心內注射、合并使用。腎毒性藥物，如ACEI。水化方法：0．45鹽水靜脈注射，速度1ml／(kg．h)，于造影前12h開始并持續至術后12hL5；(2)現有數據表明，在預防CIN中，碳酸氫鈉比普通水化更具有優越性[6；比起水化合物并使用乙酰半胱氨酸，單獨水化既簡單又有效[7；增加碳酸氫鈉或乙酰半胱氨酸并沒有更多獲益[8；(3)過去1O年，CIN在高危人群中的發病率沒有明顯變化。除了水化，對于更好預防CIN，還沒有達成共識_g]。

2．4應用證據循證護理小組將檢索到的研究證據與床位主管醫生共同討論，根據臨床經驗，結合這位病人存在心功能不全、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(極高危)、尿素氮6．0mmol／L、肌酐92umol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++、需行冠狀動脈介入治療的情況，決定在介入術中為該患者使用等滲造影劑威視派克，手術前后用生理鹽水靜脈滴注，術后配合口服補液進行水化治療，以預防CIN的發生。具體措施是：檢查前6h根據醫囑予生理鹽水500ml靜滴，速度1rnl／(h．kg)；術后生理鹽水靜滴，持續至術后12h；術后協助口服補液：方法是術后前3h內每小時飲水400～500ml，之后正常飲水，24h總量不少于2000ml；觀察每小時尿量，同時監測術后24h及48h的腎功能情況。

2．5評價效果通過一系列護理，該患者愉快地接受了水化治療，依從性好，水化治療效果滿意?；颊咝g后1h尿量650ml，2h尿量500ml，3h尿量500ml，水化治療后4h總尿量2000ml，24h總尿量為3650ml。患者的腎功能術后24h肌酐為110umol／L(肌酐絕對值升高18~mol／L，相對值升高19，腎小球濾過率65ml／min•1．73m2)、48h為肌酐98umol／L(肌酐絕對值升高6tLmol／L，相對值升高6，腎小球濾過率75ml／min•1．73m2)。綜合評價，該患者未發生造影劑腎病。

3討論

循證護理是循證實踐影響下產生的一種指導臨床護理的觀念和工作方法[】。循證護理的開展，護士能積極主動地投入學習，通過各種途徑主動查閱文獻資料，收集臨床證據，獲取新理論、新知識、新技術。．循證護理的開展提高了護士評判性思維、信息利用能力、統計分析能力、系統評價能力、科研能力和計算機應用能力。在循證過程中，查找有待改進和提高的環節，尋找循證支持的最新、最佳解決方案，使護士逐漸形成以證據為基礎的護理行為模式。