手術治療復雜性腎結石探討論文

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【關鍵詞】腎結石/超聲檢查；腎結石/外科學【Abstract】AIM:Toevaluatethevalueofintraoperativeultrasonographyinnephrolithotomyforthecomplexrenalcalculus.METHODS:Aretrospectiveanalysiswasdonein25consecutivepatientswithcomplexrenalcalculuswhohadacceptednephrolithotomyunderultrasonicguidance.RESULTS:Nephrolithotomywassuccessfulinallcaseswiththemeanoperativetimeof110min.Bloodtransfusionduringtheprocedurewasrequiredin3cases,rangingfrom200to400mL.TheBmodeultrasoundduring2-6monthsaftersurgeryshoweda0.8cmstoneinonly1patient.Intheothers,thecalculuscouldnotbeseeninthepostoperativeexamination.CONCLUSION:Thenephrolithotomyunderultrasonicguidanceforremovingcomplexrenalcalculuswassafe,effectiveandeasytomanipulate.【Keywords】kidneycalculi/ultrasonography;kidneycalculi/surgery【摘要】目的：評價術中超聲在復雜性腎結石手術中的價值.方法：應用術中超聲輔助行腎盂切開取石術治療25例復雜性腎結石患者.結果：所有病例均取石成功，平均手術時間110min，術中需輸血者3例，輸血量200~400mL，術后2~6mo復查B超，僅1例出現直徑0.8cm腎內結石.結論：術中超聲輔助行腎盂切開取石術效果滿意、安全、可靠、易掌握，對腎功影響小.【關鍵詞】腎結石/超聲檢查；腎結石/外科學0引言泌尿系結石是常見疾病之一.鹿角狀及多發腎結石的手術治療比較困難，既要盡可能取凈結石，又要避免血管的損傷，保存腎組織.術中超聲（intraoperativeultrasonography,IOUS）是指在手術中使用專門的術中探頭幫助實施各種手術步驟的方法，我院對鹿角狀腎結石及多發結石采用術中超聲輔助取石術，效果滿意.1對象和方法1.1對象200306/200510收治腎結石患志25(男17，女8)例，年齡25~68(平均43)歲.術前行CT,B超及IVU檢查，均診斷為鹿角形及多發腎結石，其中雙側結石5例，單側20例.腎內型腎盂21例，腎外型腎盂4例，結石最大者8.5cm×7.5cm×5.0cm，充滿腎盞.患者均有不同程度腎積水.其中4例重度腎積水，2例腎功能不全（雙腎結石），其余23例腎功能均正常.5例雙腎結石患者中1例同時行兩側手術，另4例先行腎功能較好一側手術取石.1.2方法患者取側臥位，采用11肋間或12肋下切口.切開Gerrota筋膜，游離腎臟下極和背側，沿輸尿管上段向腎門仔細分離，鈍性分離腎盂外間隙達腎竇內，以小指尖伸入腎門擴開腎竇間隙，進一步擴張分離腎竇.將腎竇內腎盂暴露至取石術野滿意為止，根據結石的大小、形態及位置選擇腎盂切口.術中超聲儀采用美國PhilipsATL5000，使用5MHz或7.5MHz探頭，先將耦合劑涂于探頭，將探頭包在滅菌透明薄膜袋內，并使探頭與滅菌薄膜袋緊密相貼.將探頭置于腎臟表面，顯示結石位置、數量，并固定于結石部位（圖1）；從腎盂切口入取石鉗，在IOUS引導下取石.取石結束后用IOUS再次掃查腎臟以明確結石是否取凈（圖2）.出血較多者為確保安全可留置腎造漏管，出血少者則無需放置腎造漏管，常規留置雙J管引流一根即可，用羊腸線間斷縫合腎盂切口，或完全不縫，寧漏勿窄.腎周留置多孔負壓引流管或膠管后，層次關閉切口.圖1術中超聲顯示結石位置、數量，并固定于結石部位圖2術中取石結束后用超聲再次掃查腎臟以明確結石是否取凈2結果在IOUS引導下25例患者均在常溫、不阻斷腎蒂血運情況下取石成功，手術時間85~160(平均110)min.術中需輸血者3例，輸血量200~400mL，均無腎動、靜脈損傷.25例均于術后肉眼血尿3~5d后消失，腎周引流管一般于術后2~3d拔除.留置雙J管于術后3mo經膀胱鏡拔除.本組均未出現術后近期并發癥，其中2例腎功能不全（雙腎結石）中1例血清肌酐術后1wk恢復至正常范圍，另1例也明顯降低.所有病例均于術后2~6mo復查B超，23例復查患者中除1例出現直徑0.8cm腎內結石，其他均未發現手術側腎內結石.3討論IOUS在20世紀80年代初首先被證明可用于膽道和胰腺手術［1-5］.盡管無創性的影像學技術，如體外經皮超聲、CT及MRI已廣泛用于疾病的診斷，但精密的超聲附件使IOUS更為有效和方便.IOUS能對腎臟結石準確定位診斷，在取石過程中隨時可判斷結石是否取凈，或殘石分布情況，正確指導選擇手術方式.主要特點有：①探頭直接置于腎臟表面，其優點為無盲區、死角，可排除周圍臟器干擾，所得圖像將比術前常規B超、CT清晰，結果更加準確可靠.②可直接具體顯示出結石的位置、數量，其優點為定性定位準確、快速、方便.③在IOUS引導下取石，其優點為與以往靠感覺取石有明顯優越性，取石更為準確、干凈，大大降低殘余結石率，取石后IOUS能及時發現結石殘留.腎結石的治療方法較多，復雜性腎結石多指鹿角狀、鑄狀、多發性結石及直徑>3cm的腎結石［1］.處理相對較為困難，開放手術仍然是其主要的治療方法［2-3］，傳統治療復雜性腎結石特別是巨大鹿角狀結石多采用腎盂腎實質聯合切開或腎實質切開方法［6］.但取石較為盲目，尋找結石困難，往往需要多次探查以發現腎盞內是否存在或有殘留結石，手術難度較大且時間較長，不可避免地過多損傷腎實質，增加了術中出血，術后繼發出血和感染以及患者的經濟負擔.強行取石還有可能損傷腎竇內血管而導致難以控制的大出血，并且出現20%~34%的殘石率，甚至需再次手術［4,7-9］.主要原因之一是以往術中缺乏準確、快速、方便的檢查方法來確認結石是否取凈，從而失去首次術中確認結石和取凈結石的良機.在本組病例中，多發結石及盞內結石，在IOUS引導下可以較容易的從腎竇內腎盂切口分次取出.巨大鹿角狀結石往往也自然分成數塊，分布于腎盂及各腎盞中，即使是大塊連體結石可設法將分枝的細頸部折斷后分段取出.對于結石堅固的可考慮應用鈥激光及氣壓彈道碎石分部取出，本組病例中未出現需借助此方法取石者.術中超聲定位準確率為100%，結石均一次取凈.1例患者術后6mo復查B超時發現一枚直徑0.8cm結石，可能為殘留結石或再生結石，其余患者均未發現術側腎臟殘石.我們總結本組的經驗結合文獻報道，復雜性腎結石以腎盂切開取石術為基本術式.腎竇內腎盂“V”或“Y”型切開能取出大多數鹿角狀結石，是治療中小鹿角狀結石的較好途徑.對于多發結石特別是各腎盞內結石效果滿意.過于巨大或鑲嵌較緊的結石，如用暴力拔取，可能損傷腎盂、腎盞.此種情況下，可應用咬骨鉗或直角鉗將結石夾斷，分次取出.術中也結合使用鈥激光、彈道碎石等技術，直視下將結石擊碎，取出碎石.對于獨腎（一側腎無功能的病例），術中應全力保腎，盡可能減少腎損傷.無氣壓彈道或鈥激光碎石條件的，巨大的或形狀極不規則的結石勉強經此途徑取出，可能會損傷腎竇內血管而導致大出血，此時可在IOUS引導下于皮質相對較薄處作小切口，借助于鉗碎后分次取出.IOUS使復雜性腎結石手術中快速、準確成為可能，外科醫生也能夠很快學會并運用這種有力的工具，明顯降低了手術的盲目性及損傷性，提高了復雜性腎結石取石的成功率.【參考文獻】［1］SigelB,CoelhoJV,NyhusLM,parisonofcholangiographyandultrasonographyintheoperativescreeningofthecommonbileduct［J］.WorldJSurg,1982,6:440-444.［2］SigelB,CoelhoJC,NyhusLM,etal.Detect[1][2]ionofpancreatictumorsbyultrasoundduringsurgery［J］.ArchSurg,1982,117:1058-1061.［3］張明，王啟悅，姚思娣，等.復雜性腎結石治療八年回顧［J］.中華沁尿外科雜志，1997,18(5):270-272.［4］RocooF,CasuM,CarmignaniL,etal.Longtermresultsofintrarenalsurgeryforbranchedcalnchedcalculi:issuchstillvalid［J］?BrJUrol,1998,81(6):796-798.［5］楊嗣星，劉勇，王玲瓏.復雜性鹿角狀腎結石的手術治療［J］.中華外科雜志，2003,41(6):475-475.［6］李波涌，張國富，文定軍，等.復雜性腎結石不同開放手術療效比較［J］.中國現代手術學雜志,2004,8（2）:120-121.［7］GoelMc,AhlawatK,BhandariM,etal.managementofstaghornCalculus:Analysisofcombmationtherapyandopensurgery［J］.VrolInt,1999,63:228-233.［8］張心男，徐剛，王先道,等.腎竇內腎盂加腎后下段聯合切開治療巨大鹿角狀腎結石［J］.臨床泌尿外科雜志,2000,15(5):207-208.［9］MoreyAF,NitaharaKS,McAninchJW,etal.Modifiedanatrophicnephrolithotomyformanagementofstaphorncalculi:isrenalfunctionpreserved［J］?JUrol,1999,162:670-673