導管并發癥防控護理措施探析論文

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【摘要】對中心靜脈導管置管的護理問題進行綜述，以更好地指導臨床護理工作。通過閱讀相關護理文獻，結合臨床護理實踐，對導管留置時間、穿刺處換藥、封管液的使用、封管的方法、并發癥的預防進行循證分析，并提出導管留置期間的護理要求。中心靜脈導管留置時間的長短，與護理質量密切相關，加強導管的護理是預防導管并發癥的關鍵。

【關鍵詞】中心靜脈；置管；護理進展；重癥監護室

一、中心靜脈導管留置問題

1.1導管留置時間以中心靜脈導管作胸腔閉式引流，留置時間平均為3d。置管引流心包積液留置時間可為5~36d。雙腔導管建立血液凈化臨時血管通路留置時間平均為（35±8）d。頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為0.5~1個月。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時間不宜過長，以不超過72h為宜。雷娜[6]認為對于治療期較長且經濟負擔重的患者，應盡量延長深靜脈留置時間，只要導管留置期間無并發癥不影響留置不必換管。導管留置時間的長短與護理質量密切相關。若置管1個月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管液的細菌培養，若有細菌產生立即拔出導管。

1.2穿刺處換藥有效的局部皮膚消毒可降低感染率，臨床上多采用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。黃新武等報道碘伏能持續滅菌，防止細菌經皮下隧道入血。熊劍秋等的臨床研究顯示：中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關系，建議72h更換1次敷料，在ICU可24h更換1次。但有滲血及敷料污染應及時換藥；患者出汗多、敷料松動須及時換藥?？刹捎?M型消毒薄膜固定留置導管，換藥1次/周。

1.3肝素封管液的配置教材中肝素封管液每毫升生理鹽水含肝素10~100U。鄧華瓊等研究提示125.0U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。肝素液配置應根據不同的病情配置不同的濃度，如體外循環術后患者肝素液濃度要低，而血液高凝狀態可較高，有人主張對高凝患者用抗凝液（含肝素250U/ml）15~20ml封管效果較好。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應用生理鹽水q8h封管1次。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數越長。

1.4封管方法正確的封管可以延長導管留置時間。目前臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液3~5ml，但此方法封管常有堵管的現象。張家榮等通過分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強，退針時容易將針頭一下退出套管外，達不到正壓封管的目的。研究認為只將針頭斜面刺入套管針內均勻推注封管液，又不會引起負壓封管，且保留時間延長。曲瑤等認為緩慢推注封管液，可使靜脈內壓力與套管針內壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內的血量減少，抗凝作用得到加強。外周插入中心導管如用可來福接頭應采用正壓脈沖式封管技術。

二、并發癥的預防

2.1感染的預防Raad等一項隨機調查發現，插管中術者的口罩、帽子、手套、手術衣及大單等的嚴格無菌能明顯減少中心靜脈插管感染的發生率。蔡學聯[20]研究結果表明，導管型號、置管部位與血液感染具有相關性，使用單腔導管患者相關性血液感染發生率明顯低于雙腔導管。頸內靜脈與鎖骨下靜脈置管患者相關性血液感染明顯低于股靜脈置管患者。因此無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管；條件許可盡量不行股靜脈置管。楊繼軍等認為導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染幾率將成倍增加。因此對導管的操作應嚴格無菌技術，加強消毒加強各連接裝置的安全管理。關于抗感染導管與非抗感染導管的應用，黎漸英等研究發現抗感染導管和非抗感染導管間無明顯差異，說明深靜脈置管相關感染的預防重點在于日常的護理及正確的無菌操作。

2.2堵管的預防置管時間越長，堵管的可能性越大。堵管最常見的原因是導管頂端的小血栓形成，防止血液反流可預防導管內血栓形成。如輸液時速度不要太慢，一般以30~40滴/分為宜。韓中秀認為輸液速度過慢會使導管內壓力低于靜脈壓，血液發生反流，凝血過程被激活，加上導管內缺乏纖溶物質，最終在導管形成小的血栓。患者下床活動或外出檢查，輸液瓶內液體平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者煩躁等使靜脈壓增高，血液回流到導管內，甚至回到三通和延長管內，應將回流的血液及時沖入血管內。間斷測量中心靜脈壓（CVP）時，每次測量時間不宜過長，測好CVP后需及時將三通開關打開保持補液通暢。持續動態監測CVP時，由于壓力換能器與肝素液相連，換能器可緩慢控制肝素液滴入，一般不會回血致導管堵塞，但如靜脈壓力高者，可人為定時擠捏換能器開關用肝素液沖洗管道。在推注不同藥物之間用生理鹽水充分沖管，防藥物配伍禁忌導致沉淀物而堵塞；每次輸液前回抽血液，了解導管通暢程度。

2.3預防空氣栓塞的發生中心靜脈在吸氣時常呈負壓狀態，在穿刺置管過程中應囑患者避免深呼吸和咳嗽。當導管直接插入中心靜脈后，如液體滴完容易造成空氣栓塞，因此輸液管必須有一段低于床沿水平以確保安全。輸液裝置連接必須緊密，防脫落后造成空氣栓塞。在更換接頭、注射器或進行插管時，均應囑患者呼氣或處于呼氣后的屏氣狀態下，迅速交換接頭或插入導管，以免吸入空氣。輸液結束前應及時更換液體或及時封管。

2.4預防皮下血腫的發生吳在德提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關鍵。拔管后局部加壓15min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開始計時15min以上。長時間穿刺處壓迫應為30min。血濾雙腔導管穿刺處壓迫0.5~1h。

三、導管留置期間的護理要求

中心靜脈導管置管成功后，在護囑單中詳細記錄導管留置時間和導管插入的深度。每次換藥后在敷料上注明換藥日期。這樣便于動態觀察導管護理的情況。

3.1認真交接班交接導管置入的深度，可通過觀察導管外露部分的長度，判斷導管在血管內的長度，并與護囑單中記錄內容對照，評估導管有無脫出，并在接科記錄和交班記錄中如實記錄。交接導管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點滴速度。交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。檢查導管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉及回血等。

3.2防止意外情況發生煩躁患者適當約束四肢防自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，在不需要快速補液的情況下必須在導管末端接上肝素帽，以防導管連接處脫落、牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換1次，如脫開、有回血及可疑污染應及時更換。公務員之家

3.3嚴格無菌技術凡接觸中心靜脈導管輸液、注藥、封管時必須嚴格堅持洗手。經中心靜脈導管進行輸液、注藥、測壓等操作時必須對導管接頭處消毒，操作結束后，接頭處必須用無菌紗布包裹，以防細菌從銜接處侵入。經深靜脈導管輸血結束后，應及時沖管，并立即更換輸血器。定時更換輸液導管系統，輸液器每24h應更換1次，更換時各連接處要常規消毒。一旦出現空氣栓塞，立即置患者于左側臥位，頭部低置以使空氣不能進入肺動脈，進入的少量空氣一般在30min左右可被吸收。

3.4用于引流胸腔和心包積液導管護理與靜脈置管一樣，接頭處保持清潔防污染；周圍皮膚消毒，3M貼每周換2次，每日更換引流袋，抽液或持續引流、注入化療藥物后，用生理鹽水沖洗，再用肝素液封管。

【參考文獻】

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