肝腫瘤切除移植手術護理研究

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隨著手術器械的更新和圍術期處理的日臻完善,肝移植技術的不斷進步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技術綜合應用于肝臟外科,以治療常規方法無法切除的肝臟占位性病變[1]。2007年至2010年9月,我院對8例肝臟疾病患者行離體肝腫瘤切除及自體肝移植手術。護理配合報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

8例患者,男7例、女1例,年齡51~70歲。其中1例為肝巨大海棉狀血管瘤,3例為肝臟惡性腫瘤,2例為肝門部膽管癌,2例為多發性血管瘤。術前肝功能均為Child-PughA級。

1.2手術方法

行氣管內插管靜吸復合麻醉。常規消毒鋪巾,取上腹雙側肋緣下倒“L”字形切口入腹。先游離第一肝門,分別游離膽總管、門靜脈及肝動脈,膽總管和肝動脈切斷結扎。游離左外葉及右半肝。游離第二肝門,分離出肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。門靜脈、肝下及肝上下腔靜脈分別上阻斷鉗,切斷并移出病肝。立即對病肝用保存液進行冷灌,然后置入含冰無菌盆中進行肝病灶切除。腫瘤切除后將肝臟放回體內,分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈及膽總管。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經門靜脈灌入0~4℃復方氯化鈉溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便將肝內存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門靜脈吻合完畢,恢復血流的同時,用50℃生理鹽水復溫,用量4500ml左右。吻合膽總管通常放10號T管,分別在右肝上、右肝下及左側放置3根引流管。止血,關閉腹腔。

1.3結果

8例患者手術順利,手術時間6.5~9.0h;出血量700~3000ml,平均1100.0ml。術后除1例患者發生術后腹腔出血又重新止血外,其余7例未發生感染及術后并發癥。住院時間17~76d,平均28.7d。術后隨訪4~24個月,8例患者生活均能自理;術后4個月復查肝功能正常,血管瘤無復發,癌腫無轉移,無疼痛。

2護理配合

2.1巡回護士配合

2.1.1術前訪視

術前1d閱讀病歷,到病房訪視手術患者,了解患者一般情況及術前準備情況,藥物過敏史及各種術中帶藥。問候患者及做簡單的自我介紹[2]。配合好麻醉。手術的簡單情況,必須實施的靜脈穿刺及動脈穿刺等的必要性,告知術前禁食、禁飲時間。給患者觀看手術室的圖片,消除患者的陌生感,取得患者的配合[3]。

2.1.2環境及物品準備

術前1h打開手術間凈化空調,調好室內溫濕度。一般溫度控制在22~24℃,濕度55%~60%。巡回護士盡量把物品準備齊全,減少手術開始后進出手術間的次數?；颊呱硐轮米儨靥骸⒃O定溫度為37~39℃。放壓瘡墊,雙下肢裹塑料布保溫,雙上肢包裹后壓于體側。再備加溫輸血儀、氬氣刀、電刀各1臺,吸引器2套。溫水和冰均為手術室常規準備。藥品:鈣劑、氯化鉀、肝素、呋塞米、抗生素及免疫抑制劑等。

2.1.3器械準備

普通肝葉切除器械;肝移植特殊器械;自動拉勾1套;一次性的手術衣及敷料;U型單2張、貼膜1張、腦外科貼膜2張、20ml注射器2副、20G留置針1個;血管縫合線:從“3~0”到“8~0”;可吸收線:PDS(5/0、6/0、0#)、Vicryl2/0。修肝用物:輸血器、14號氣囊尿管、尿袋、修肝盆、無菌冰、4℃乳酸林格鈉注射液、供肝修整器械。

2.1.4麻醉配合

采用氣管插管靜吸復合全麻。右手肘靜脈穿刺行麻醉誘導。左手橈動脈穿刺行有創監測,外接三通便于術中抽血。頸內靜脈穿刺置三腔靜脈導管及漂浮導管。鎖骨下靜脈穿刺、右股靜脈穿刺行術中下肢靜脈壓監測。導尿,外接精密尿袋。維持患者體溫在35~37℃。

2.1.5手術體位的擺放

體位為平臥右側略墊高30°,便于術野充分暴露。注意頸部、腰部、膝部勿懸空,頭下墊頭圈,足踝部放踝墊,防足跟受壓,增加舒適度[4]。雙上肢包裹后用護手板護住放于患者體側。2.2器械護士配合

2.2.1離體肝病灶切除

常規消毒鋪巾,取上腹部肋緣下倒“L”形切口入腹。高頻電刀氬氣刀中圓針顯露手術野。放置框架拉鉤將雙側肋弓拉起充分顯露肝臟。門靜脈、肝下及肝上下腔靜脈留置牽引帶,將胃十二指腸動脈切斷、結扎。在無損傷血管阻斷鉗近側切斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜、門靜脈、肝動脈及膽總管后迅速將肝臟及相連的肝段下腔靜脈移出腹腔。并立即對門靜脈、肝動脈用UW保存液進行冷灌并將肝臟置入無菌冰水浴中進行肝病灶切除。

2.2.2受體手術配合

余肝放回體內,分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈及膽總管。根據血管情況選擇合適的血管線。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經門靜脈插管滴4℃復方氯化鈉溶液500ml防空氣栓塞。門靜脈吻合完畢即開放肝血流?；謴脱鞯耐瑫r,用50℃生理鹽水沖洗復溫,然后止血,清點用物無誤關閉體腔。

2.2.3嚴格無菌操作

和一般的肝移植手術相比較,離體肝病灶切除加自體肝移植創傷大,手術時間長,患者有創監測多,因此圍術期發生感染的概率遠高于其他外科治療的患者。手術中限制參觀人數,禁止隨意走動。手術所用的器械均高壓蒸汽滅菌或EO滅菌,術中暫時不用的無菌物品用治療巾遮蓋。余肝植入及關腹前手術組成員更換手套。嚴格腫瘤隔離制度,切取腫瘤肝臟的手術器械在余肝植入時不再使用。

2.3術畢患者處置

術畢將患者送入病房監護室,與監護室護士交接引流管道、皮膚等情況。整理手術間,物品歸位。切下的標本按三人兩次清點交護保中心送至病理科送檢。

3小結

離體肝病灶切除加自體肝移植手術主要適用于復雜的良性或惡性原發或繼發的巨大中央型肝臟腫瘤或需要重建肝臟血管及兩者并存的患者[5]。隨著手術例數的增加,不僅可以解決異體肝移植供肝匱乏的問題,還可以解決異體肝移植術后長期服用免疫抑制劑導致的不良反應。為提高工作效率,我們制作了各種物品準備卡片,工作流程卡片,器械名稱及數目卡片,手術包內外放置;不同手術器械包內器械貼有不同顏色的標志,避免混淆,很大程度提高了工作效率。術前熟知手術步驟及醫生喜好,術中冷靜、動作敏捷。要有預見性,配合主動(眼勤、手勤、腦勤,精力集中,提前做好準備),防止因體位擺放不當引起的神經損傷、肢體壓傷。同臺手術人員相互提醒,避免發生差錯事故,使肝移植手術配合更加科學、規范。