DRG改革下護理管理策略

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摘要：探討護理管理與drg績效考核的關聯，分析DRG改革背景下護理管理存在成本控制意識不足，無直接可參考的護理成本核算和管理方案；護理人力資源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念；護理信息化系統不完善，難以支持精細化決策等挑戰。今后應從加強護理成本管理意識，探索DRG下科學、合理的人力資源配置，優化護理工作程序與標準，充分利用護理信息系統數據進行精細化管理等方面對護理管理進行改進及完善。

關鍵詞：DRG；護理管理；臨床路徑；人力資源配置

DRG（Diagnosis-RelatedGroups）是指疾病相關診斷分類。美國在1983年首次以法律形式確定了利用DRG測算的預付費制度[1]，其核心思想是將患者按照主要診斷、治療手段、年齡、手術及出院狀態等進行分組[2]，根據患者DRG的組別進行支付，而不考慮患者實際的治療費用。實踐表明，DRG預付制能夠減少不合理處方，控制醫療費用的不合理增長，是目前世界上公認較先進和科學的付費方式之一[3]。我國最早于1989年在北京地區開展DRG管理的可行性研究。經過30年的探索性研究并結合我國現行的醫療體制，2019年6月，國家衛健委、國家醫保局等四部門聯合確定了北京等30個城市開展DRG付費的推進策略性試點，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的策略，擬于2021年啟動實際付費[4]。對于醫院而言，DRG不僅是醫保付費工具，也是醫院績效考核、醫療服務評價的工具[5]，勢必會給醫院原本的管理模式帶來壓力與挑戰。國內已有的文獻中較多關注DRG改革模式下，醫院成本管理、醫師績效管理對策，而對護理管理探討較少。國外基于DRG實施情況與護理管理相關研究表明，DRG的實施會對護理質量產生影響[6]，護理組織和人力配置也能夠影響DRG實施[2]。本文結合我國目前DRG試點情況和國內護理管理現狀，提出在DRG模式下加強護理管理的對策。

1DRG績效考核與護理管理的關聯

為控制醫療費用的同時保證醫療服務的質量，我國在DRG試點中引入智能監測指標對醫院組織管理、醫院服務行為、醫療技術、資源使用效率、患者滿意度等多維度進行考核?；贒RG績效考核指標，護理管理與DRG的關聯見圖1。1.1費用控制與護理管理費用控制是DRG模式下對醫院的核心監管要素。若醫療機構的醫療服務成本費用低于DRG標準，則可以獲得結余，作為診療服務的合理補充。否則，醫療機構需要承擔超出DRG標準的費用。醫療機構為避免費用負擔，應考慮診療服務的經濟性，主動進行成本控制。護理成本作為醫療成本的重要組成部分，反映護理活動人力、物力資源及時間成本的耗費[7]，是成本管控的重要環節。有研究表明，護理成本核算可以有效減少護理管理的費用，促進護理單元向成本效益盈利中心轉變[8]。基于醫院信息系統（HospitalInformationSystem，HIS）的DRG分組涉及患者診斷、診療過程和患者個人特征等信息，為成本核算提供了客觀、量化的數據支持。因此在DRG下，護理成本控制的核心是利用醫院信息管理系統進行科學和合理成本的核算，構建護理成本管理體系。在常規護理成本核算中，護理人力成本占比最高[9]，是護理成本控制的關鍵環節。除最大限度合理利用人力資源外，加強護理服務質量管理也能有效降低人力成本[10]。此外，相關研究還表明，臨床路徑的實施通過標準化的診療流程，能有效控制護理費用，降低醫患雙方的成本[11,12]。因此，護理管理中護理成本核算、人力資源配置以及臨床路徑的開展等在一定程度上能夠影響醫療費用。

1.2醫療質量控制與護理管理

醫療質量是醫院的核心競爭力。但在常規醫院績效管理中，質量問題不僅不會給醫院帶來經濟上的損失，反而由于醫保按項目付費進行實報實銷，反復的診療服務為醫院創造了更多的經濟效益[13]。DRG對醫療質量的經濟風險進行了調整，通過30天內返院率、院內感染發生率、平均住院日等指標加強對醫院的監管，倒逼醫院關注醫療質量。護理作為醫療服務的重要環節，醫療質量的水平與護理管理息息相關。30天內返院率是醫療風險管理的重要信號。通常急性住院患者的非計劃返院可能與疼痛、傷口感染、并發癥等有關[14]。相關研究表明，在護理工作程序中加強健康宣教，改善患者對疾病診療的認知等可以減少患者非計劃再入院[15]。院內感染是護理質量管理的重點，可發生在藥品、操作器械準備、靜脈穿刺、體液引流護理、醫療廢棄物處置等護理環節。完善醫院管理制度，健全院感控制組織管理，加強護理人員自我防護意識可減少院感的發生[16]。患者住院天數是反映醫療質量的關鍵指標。基于DRG的研究表明，患者住院天數與DRG分組、床位利用率、平均每日護理時間有關，其中平均每日護理時間影響程度最大，每增加1個小時的平均每日護理時間能夠減少0.5天住院天數[17]。但是，盲目增加護理小時數和護理工作程序，會導致護理成本的增加，不符合DRG低耗高效的原則。因此，在DRG下，護理管理應處理好護理成本控制與護理質量的關系。

1.3醫療服務能力與護理管理

DRG對醫院醫療服務能力的考核主要是通過病例覆蓋的DRG組數、病例組合指數（CaseMixIndex，CMI）等指標，前者能反映醫院病例覆蓋的范圍，后者能夠顯示醫院治療病例的技術難度。提升醫療服務能力，不僅要求醫生有較高技術水平，也要求護理人員能夠積極地配合醫生，特別是在外科，圍手術期的護理對病人的加速痊愈和康復極為重要[18]。在醫護一體化的模式下，應注重醫療與護理工作的合作與銜接。醫護人員應共同參與患者的診療，積極探索臨床路徑，相互協作，提高醫療技術水平。韓如斌等人通過對護理人力資源結構和DRG中患者病例組合指數研究表明，患者的住院時間、護理質量、CMI和護理人員的工作量相關，CMI可以為臨床上注冊護士的配置提供參考，CMI高的科室護理工作量大[19]。因此，能否合理地配置科室的護理人力資源，對科室的醫療服務能力有重要影響。

2DRG改革下護理管理面臨的挑戰

DRG摒棄了常規績效考核“以量取勝”的評價方式，要求醫院加強內涵建設，達到護理經濟和效益雙贏。在DRG背景下我國護理管理面臨以下挑戰：

2.1成本控制意識不足，無直接可參考的護理成本核算、管理方案

在常規醫保支付模式下，護理服務是按項目收付費的，且無費用封頂限制。因此，醫院往往會采取擴張性戰略，甚至通過擴大患者需求，增加護理服務的數量實現利益增長。此外，由于缺乏護理成本管理培訓、科室成本管理軟件采購引進不足等因素，大多數護理管理者欠缺成本管理知識，成本管理意識不足[20]。目前我國護理管理中沒有充分考慮醫療的社會負擔，護理成本核算體系還不成熟，各類核算方法對護理服務項目界定不一[21]。雖然有學者提出可以從縮短患者住院天數、控制人力資源投入、加強耗材管理、改進護理工作等路徑控制護理成本[22]，但對于大多數醫院而言，難以找到成本控制的實際切入點，缺乏可操作性。在DRG試點中，醫院暫無可供參考的護理成本管理方案，需主動探索護理成本控制路徑。2.2護理人力資源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念科學合理的護理人力資源配置可以提升護理服務的質量和患者滿意度。目前，我國主流的護理人力配置方式是床護比法或工時測算法。前者通過床位數，后者通過時間消耗計算護理工作量。兩種配置方式均未考慮到不同患者的實際診療需求，也不能反映出護理工作的技術難度、體力與勞力消耗和職業風險。其次，相關研究表明護理人員在護理項目上的時間消耗與護理人員的級別密切相關[23]，護理人員的結構在一定程度上能夠預測不良事件的發生[24]。但是大多數醫院在護理人力配置時還是基于護士同質的角度出發，較少利用護理人員學歷、職稱等信息[25]。不合理的護理人力資源配置導致護理勞動強度的不均衡，既不能調動護理工作的積極性，也不利于護理質量的提高，造成護理人力資源的浪費。

2.3護理信息系統不完善，難以支持精細化決策

DRG基于醫院信息系統對醫院進行監管與考核，其數據覆蓋醫療服務的質量、安全和效率。護理信息系統（NursingInformationSystem，NIS）是醫院信息系統的一個重要分支，是醫院護理信息化利用的體現。目前國內醫院信息系統的建設在醫院運營上投入較多，而對于護理信息化重視不足。護理信息化建設受到醫院層級的限制，發展較為不均衡。已有護理信息系統多是醫療機構自身和互聯網公司合作開發，信息化覆蓋程度與數據質量參差不齊。多數醫院護理信息系統僅限于對患者的基本信息統計、臨床醫囑處理和出入院費用統計等臨床護理信息，而對護理人力資源、護理質量相關的信息整合較少[26]。有研究表明，護理信息系統可以有助于護理層級管理，進行人力資源的網絡調配[27]，但目前我國大部分醫院護理信息系統覆蓋護理信息的深度和廣度不足以支撐護理管理的精細化決策。

3基于DRG改革下護理管理的建議

3.1探索DRG改革下護理人力資源配置，充分發揮護理工作價值

不合理的護理人力資源配置對護理服務質量、護士身心健康及護理服務的經濟性均有負性影響[28]，DRG改革為護理管理提供了新的思路，應探索DRG改革下護理人力資源配置方式。首先應建立客觀、科學的護理工作量的評價方案。合理利用醫院歷史數據構建以CMI為核心，結合專家訪談納入護理工作效率、風險、難度、質量等因素的臨床護理單元崗位評價方案，客觀反映護理工作量，體現護理工作價值[29]。其次，充分利用護士工作年限、職稱、級別、教育程度等信息，結合患者的實際需求，配備數量和結構合理的護理人員。如CMI較低但跌倒及壓瘡等風險較高時，可適當提高工作年限≤5年的護理人員占比以減少不良事件的發生，因為通常年輕護士對于工作投入度較高[24]。護理管理應積極探索護理人力資源的投入和護理效果之間的關系，在達到醫療質量的基礎上，控制好人力資源的投入。最后，完善DRG改革下的護理績效考核制度，保障護理人員的待遇。應在科學計算工作量的基礎上做到多勞多得，優勞優酬。將DRG的結余更多地向臨床崗位傾斜，調動護理人員工作積極性。

3.2加強護理成本管理意識，完善成本-效益最佳的臨床路徑

在DRG改革下，醫院從原本“以量取勝”創收益，到成本控制留結余。應針對護理人員開展DRG相關培訓，提高護理成本管理意識，建立并完善成本核算、管理方案。與DRG將病人同質化有相同思路的臨床路徑是護理成本核算和管理可以參考的路徑，能夠讓患者在現有的認知下接受最佳診療方案，保障護理服務的經濟與效益的平衡。基于臨床路徑的單病種項目成本核算法，能夠反映護理服務的實際成本[30]，便于精細化管理。在初始階段，可選擇診斷明確、并發癥少的病種開展臨床路徑的探索，明確具體診療環節的資源消耗，并進行成本-效益分析，減少不必要的藥品和護理服務。在方法成熟之后再逐漸擴大病種，明確DRG中每個病種的效益最佳臨床路徑。

3.3優化護理工作程序與標準，提高護理質量

在DRG改革下，護理管理要進一步提高質量管理的意識，以患者為中心，滿足病人的健康需求。首先，基于DRG對醫院的考核完善護理質量的監管指標。常規護理質量管理的關鍵點在于護理操作和護理流程上，忽視了從患者的角度出發，考慮患者的實際需要。應增加病人及其家屬對疾病及其預后知識的掌握情況、心理健康情況等相關指標。其次，優化護理工作程序。鼓勵各科室根據其?？铺攸c，構建結構合理的?？谱o理團隊，對病人進行全周期的健康護理。選擇經驗豐富的臨床護理專家對病人進行整體的護理評估，提出護理措施，并且對具體操作流程進行規范化指導，結合科室特色和患者特征為其選擇合適的醫療耗材。最后，要落實臨床護理人員的繼續教育計劃，鼓勵醫護人員對國際先進診療方案及技術的學習，不斷完善與修訂DRG單病種的最佳臨床路徑，規范護理操作。不定期開展臨床知識和技術的考核，保障醫療質量。

3.4充分利用NIS數據進行精細化管理，精準決策

DRG的試點改革為醫院完善信息系統的建設提供了助推劑，護理信息系統也應順勢而為加強建設。首先，應組織護理、病案編碼、醫保、財務等相關專家從DRG績效考核、護理質量管理、護理人力資源管理、資源消耗等多維度出發，建立一套符合本院實際情況的護理信息化管理指標，完善NIS覆蓋信息的深度和廣度。整合碎片化信息，使其能夠與醫院其他信息系統對接。加強臨床信息系統的自動化與智能化，輔助護理管理決策，提高護理工作的效率。其次，應基于電子病歷首頁、DRG編碼制定一套可行的、統一的護理信息錄入標準，提高數據的統一性和準確性。最后，加強護理數據的分析和利用的能力，將護理質量控制、護理成本控制、護理人力資源配置等數據聯系起來，通過責任劃分、醫療資源消耗的追蹤進行精細化管理，精準決策。如在護理不良事件的管理上，通過科室間與科室內數據的橫縱向對比，找到異常數據。再基于醫院-科室-個人的三級管理，分析不良事件產生的原因，挖掘不良事件的可控點，加強科室和個人的教育，進行精細化管理。結合PDCA，進行持續的改進，提升護理工作的效益。

4總結

DRG改革下，醫方不僅是醫療服務的提供者，也是醫療風險的承擔者。該支付模式對常規的護理管理方式帶來了新的挑戰，護理管理可以從加強護理成本管理意識，探索DRG改革下科學、合理的人力資源配置，優化護理工作程序與標準，充分利用NIS信息化數據進行精細化管理等方面進行完善。此外，護理管理不應該只是著眼于完成醫院監管和考核指標，更要考慮到護理人員內涵的發展，以患者為中心，保障患者健康權的同時減輕醫療負擔，兼顧醫學技術的發展與全民健康覆蓋的時代使命，讓醫學的進步真正起到利民惠民的作用。

作者：鄭玲 樂虹 單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院