舒芬太尼靜脈鎮痛對斷指再植成活影響

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斷指再植手術要求術中麻醉平穩，術后鎮痛完善，防止患指血管痙攣，減少再植后血管危象的發生，是確保再植指成活的重要因素。我院2007～2008年采用舒芬太尼術后靜脈自控鎮痛(PCIA)，對斷指再植成活率有顯著的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例為急診斷指再植術患者，男42例，女18例，年齡19～62歲，ASAⅠ～Ⅱ級，共81指，其中1指離斷傷42例，2指離斷傷15例，3指離斷3例。所有患者手術條件，環境條件基本相同。室溫控制在22℃～26℃。患者隨機分為A組和B組，A組單指離斷21例，2指離斷7例，3指離斷2例，共30例41指。術后舒芬太尼靜脈自控鎮痛。B組單指離斷21例，2指離斷8例，3指離斷1例，共30例40指，術后口服雙氯芬酸鈉。

1.2麻醉與鎮痛方法兩組病人入室后均開放靜脈，監護儀進行多參數監測，采用臂叢神經阻滯，局麻藥1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因30ml，麻醉效果均為Ⅰ級。手術時間2～10h，A組病人手術結束后行PCIA，先靜脈緩慢推注舒芬太尼10μg，再接鎮痛泵，鎮痛藥配方為舒芬太尼3μg/kg，加生理鹽水至100ml，泵速2ml/h，PCA鎖定0.5ml/15min。B組手術結束后口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100mg/d鎮痛。

1.3監測及評估指標疼痛評定采用口述描繪評分法（NRS）判斷療效。共分四級：Ⅰ級，無痛；Ⅱ級，輕痛；Ⅲ級，中等痛；Ⅳ級，劇痛。Ⅰ～Ⅱ級為有效，Ⅲ～Ⅳ級為無效。記錄兩組再植指血管栓塞率，再植成活率。

1.4統計學處理計數資料采用卡方檢驗。

2結果

A組患者30例NRS均達到Ⅰ或Ⅱ級，鎮痛時間為48h，鎮痛期間無惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制，低血壓等。B組30例患者NRS達Ⅰ或Ⅱ級者為22例，占73.3％，鎮痛期間有6例患者出現輕度惡心，嘔吐，有3例患者出現嗜睡。兩組參數比較，鎮痛效果達到Ⅰ或Ⅱ級者A組明顯高于B組（χ2＝9.23,P<0.01）。A組沒有出現血管危象及血管壞死，全部41指無需再次手術。B組有6指因吻合口血栓形成而需再次手術，行血管探查。兩組再次手術率比較,B組明顯高于A組(χ2＝4.64,P<0.05)。

3討論

斷指再植術后24～48h內是血管危象的高峰期，如何防止血管痙攣引起的血管危象就成了影響再植成活率的主要因素。血管痙攣的發生與疼痛、精神緊張、刺激、環境等諸多因素有關。術后劇痛屬于惡性刺激，可導致機體應激反應，致使血液中血管活性物質增加，尤其兒茶酚胺水平的增加致血管痙攣。同時疼痛引起的交感神經興奮使血管處于收縮狀態。這些常使患指供血不足，吻合血管血流減慢，長時間容易發生血栓使血管阻塞，不利再植指的成活。因此良好的鎮痛，鎮靜尤為重要。

舒芬太尼是目前已知鎮痛效果最為理想的阿片受體激動劑，具有鎮痛作用強，鎮痛時間長的特點，與阿片受體親和力高，具有安全范圍廣，起效更快，呼吸抑制效應弱，心血管的穩定性好，無組胺釋放等優點［1］。雙氯芬酸鈉是一種非甾體鎮痛抗炎藥，減少前列腺素和疼痛介質釋放，發揮鎮痛作用。但鎮痛作用不如舒芬太尼，且副作用較多，表現為腹部不適、消化不良，出現消化道出血，可出現頭暈、嗜睡，嚴重者出現皮疹［2］。因此，舒芬太尼術后鎮痛可以提高斷指再植成活率，且副作用少，值得臨床應用。