肺栓塞誤診分析論文

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【關鍵詞】肺動脈栓塞

1病例介紹

患者，女，69歲，主因胸悶氣短5月，進行性加重伴腹脹于2002年9月18日住院。既往否認慢性咳喘病史。5個月前，出現心悸、憋氣、呼吸困難，活動后加重，曾于6月24日，就診于某醫院，查心電圖示:房顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現ST段壓低，T波倒置。查超聲心動圖示:左房內徑47mm，肺動脈壓40mmHg。診斷為“冠心病、房顫、心功能不全"。給予地高辛、速尿、安體舒通、魯南欣康、蒙諾等治療，未見緩解。再就診于另一家醫院，查心電圖出現SⅠQⅢTⅢ，仍診斷為“冠心病、房顫、心功能不全"。給予中藥治療2月余。因活動后心悸、憋氣、呼吸困難逐漸加重，腹脹明顯伴納差，于9月18日就診于我院，行雙下肢血管彩超檢查示:雙下肢深靜脈血栓形成。查超聲心動圖示:左房增大，右室增大，肺動脈高壓。查心電圖示:房顫，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ消失。查腹部B超示:少量腹腔積液。查血氣分析示:PaO254mmHg，PaCO234mmHg。診斷為:肺動脈栓塞。

2討論

“肺動脈栓塞"簡稱“肺栓塞"，其臨床表現多種多樣，主要決定于肺循環血量減少的程度，栓塞發生的速度和心肺的基礎狀態。輕者血栓堵塞2～3個肺段，可無任何癥狀。重者阻塞15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有5個臨床癥候群:①猝死;②急性肺心病:突然呼吸困難、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞2個肺葉以上的患者。③肺梗死:突然呼吸困難、胸痛、咳血及胸膜摩擦音或胸腔積液。④不能解釋的呼吸困難:栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。⑤慢性反復性肺血栓栓塞:起病緩慢，發病較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中等。后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或中心靜脈導管有關的空氣栓塞。另外，對于出現下述情況時，要高度疑診肺栓塞:①下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢水腫和血栓性靜脈炎。②低熱、血沉增快、黃疸、紫紺等。③心力衰竭、對洋地黃制劑反應不好。④X線胸片肺野有圓形或楔形陰影。⑤肺掃描有血流灌注缺損。本文報告的病例患者年齡較大，出現活動后心悸、氣促、呼吸困難，心電圖示ST-T改變，易診斷為冠心病。但不支持點有如下3點:①心電圖存在動態變化:ST-T改變，隨病情變化出現SⅠQⅢTⅢ，再后SⅠQⅢTⅢ消失。②肺動脈高壓，低氧血癥，低二氧化碳血癥。③既往無慢性咳喘病史。突發呼吸困難，活動后加重，且應用洋地黃制劑后，反應不佳。且患者存在下肢深靜脈血栓。對于高度疑診肺栓塞的病例，可進一步行螺旋CT，ECT，肺動脈造影檢查以明確診斷。