診斷頸椎病中比較影像學的應用論文

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【摘要】頸椎病是臨床常見的一種疾病，隨著影像學的發展，檢查方法不斷豐富，然而在這眾多方法中最佳的診斷依據卻不明顯。該文通過引入比較影像學來分析各型頸椎病影像檢查的優勢與特點，以利于臨床找出各型頸椎病的最佳影像診斷方案，做到有的放矢，優化選擇安全、準確、簡便的檢查方法，從而完善頸椎病的診療體系。

【關鍵詞】比較影像學神經根型頸椎病交感型頸椎病椎動脈型頸椎病脊髓型頸椎病

頸椎病為中老年人的常見病和多發病，其中以神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過程中，如果僅靠問診和特殊檢查，而不做有針對性的影像學鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現隨病程的進展而不同，給頸椎病的診斷帶來困難，有時甚至誤診［1］。因此一個有利于臨床對病情做出準確判斷的影像學檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門新興醫學學科——比較影像學（comparingimaging,CI）應運而生。國內將其定義為依據醫學影像學各種成像方法的原理、價值與限度，規范在特定疾病的合理應用程序及信息的參照原則，最大限度地發揮醫學影像學優勢的一門分支學科［2］。由于比較影像學診斷疾病是采用最有效、最能獲取準確診斷價值的影像診斷方法，遵循了簡便、安全、實效的優選原則，符合臨床實際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學的最佳依據和方法，探討比較影像學在診斷上述四型頸椎病中的應用。

1神經根型頸椎病

神經根型頸椎病在各型頸椎病發病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤退行性改變及其繼發性病理改變累及神經根為主，并出現與病變首發癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經根型頸椎病患者中絕大多數是單一神經根受到壓迫，只有0.2％的患者出現兩根神經根受累。對于各節段神經根發病率各家報道基本一致，C7神經根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發生率最?。?,4］。椎間孔大小對椎間孔狹窄和神經根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學上主要關注頸椎間盤改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進行診斷和判斷預后，多以游標卡尺、圓規等工具進行精確測量計算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計算神經根管率a/b，發現動態頸神經根管矢狀徑率≤0.30時應考慮有頸神經根管狹窄；其陽性率可達86.52%，是診斷神經根型頸椎病有效和敏感指標。CT相對于X線片可顯示不易發現的頸椎間盤突出、神經根以及椎管形態大小的變化，能獲得高質量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤、脊髓與椎間孔的關系。尤其對椎間關節骨贅，椎體后緣軟骨結節及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進行三維CT重建來觀察雙側椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量面積，發現椎間孔狹窄與神經根性癥狀之間有較好的對應關系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對神經根型頸椎病的診斷是通過顯示側隱窩內神經根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關節突的形態與頸椎椎間盤膨出及突出情況判斷神經根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據最新數據顯示，MRI發現神經根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結合部椎管內板為起點，沿椎體后緣與椎板內緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數作為評價側隱窩的數據，則能提高診斷神經根型頸椎病的準確性。

2椎動脈型頸椎病

椎動脈型頸椎病發病率僅次于神經根型頸椎?。?］。目前認為主要病理有：①鉤椎關節增生和肥大的關節突關節直接壓迫椎動脈造成椎動脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩刺激椎動脈周圍交感神經而引起椎基動脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發育纖細；④椎動脈本身的退變所產生的自身原發性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會導致椎動脈供血不足，椎動脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經調節機制紊亂而引起的椎動脈血流量減少是椎動脈型頸椎病發病的重要基礎［9］。但多數學者認為椎動脈型頸椎病發病是由于椎動脈周圍交感神經激惹，反射性使椎動脈血管痙攣而出現血流動力學障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關節突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關節齒突的位置，并且相當多的椎動脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動力性側位片可測量頸椎之屈伸活動范圍有利于CSA與上頸椎失穩的鑒別［8］。但它不能反映椎動脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動脈型頸椎病的間接證據和檢查手段。MRA能顯示雙側椎動脈、脊髓及神經根與周圍組織的相互關系以及受壓情況，直觀呈現雙側椎動脈全程，血管的粗細、走行，有無折角、扭曲，有無狹窄、閉塞等情況，且一次數據采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測量椎動脈的血流、對椎動脈本身病變導致的椎動脈供血不足有較大的診斷價值，在椎動脈繼發性病理改變方面要優于其他影像檢查。MRA局限在于對局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變診斷率低,骨性結構的顯示明顯不如CT［12，13］，故應同時行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質增生、椎間盤變性突出和鉤椎關節增生硬化等改變。MRA與MRI結合是椎動脈型頸椎病較理想的檢查手段，對由椎基底動脈供血不足有較大的診斷價值［11］。CT檢查簡便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現椎動脈供血不足時即可確診。多層螺旋CT彌補了常規CT的不足，可以從多角度展現椎間孔的形狀及其相鄰結構的解剖關系,能清楚地顯示椎動脈的形態改變，揭示了頸椎骨質增生和椎動脈的關系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對于顯示椎動脈無明顯差異，對于顯示鉤椎關節增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優于MRI。CDFI和TCD能實時動態反映椎基底動脈的血流動力學，準確反映治療前后的血流動力學改變，在轉頸試驗下做TCD能大大提高診斷CSA的準確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯合運用CDFI和TCD診斷132例椎動脈型頸椎病結果表明，CDFI能檢測椎動脈顱外段的走向、形態及血流動力學，TCD對椎動脈顱內段血流動力學的變化進行量化分析，二者結合可作為椎動脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時能排除動脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡單分型的依據之一，再結合頸椎三位片對評價椎基底動脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴管藥物等，都具有重要的臨床指導作用。

3脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見，最嚴重的類型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進，Hoffmann病理反射陽性，感覺障礙不平衡等。影像檢查中X線平片主要作用是測量頸椎管矢狀徑的大小，現在一致接受頸椎管狹窄的標準是椎管絕對矢狀徑<11mm，由于存在個體差異，用頸椎管矢狀徑來判斷頸椎管狹窄有時不甚準確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來消除攝片所造成放大作用的影響，國內目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發育性頸椎管狹窄的診斷標準，小于此值的患者有高度危險發展為脊髓型頸椎病。X線片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎性的判斷價值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號對脊髓型頸椎病病理變化及其預后判斷有一定的參考價值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態學改變對判斷頸髓病變程度及預后意義更大。它不僅可區別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對椎間盤變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預后均具重要價值。在與椎管內腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應爭取檢查［17］。但需要強調的是，MRI水平切面應該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤水平稍頭側一點的層面對于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關節的骨贅和上關節突突向椎管內的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內的是椎間盤組織還是骨性增生組織。通過測定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來判斷脊髓的功能狀態和預后，是目前較為可靠的方法。

4交感型頸椎病

交感型頸椎病尚存在爭議，國內外有部分學者認為交感型頸椎病不存在，不過是椎動脈型頸椎病的一個分支，但也有些學者認為是兩種病理機制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認為椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩是它們發病的一個重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動脈型頸椎病的阻力指數(RI)、搏動指數(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時有困難。現階段對本病發病機制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩為著眼點［19］，影像上多以X線平片診斷交感神經型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發生旋轉、位置不正，在正位片上可測量頸椎椎體旋轉即每個椎體棘突中點到椎體兩側的Luschka關節(鉤椎關節)的垂直距離的差值d和這個椎體的兩Luschka關節之間的距離D，計算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉角度（r）進行精確判斷。側位片可測量頸椎椎體半失穩距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關節突無法重疊整齊，出現“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價值［18，20］；通過頸椎過屈和過伸功能位片能觀察頸椎的活動情況與活動度，判斷有無節段性不穩定，對于診斷具有重要意義［21］。它避免了因為投照體位或姿勢不佳導致的假陽性或假陰性，同時由于記錄的是頸椎在其運動范圍的極限或接近極限時的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩定性。過伸、過屈位角位移之和與滑移之和作為標準更可信，可以此作為診斷參考依據。但有必要測量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線片只顯示頸椎退行性變化，未見明顯節段性失穩。故僅以影像上的不穩定診斷交感型頸椎病還不夠，應結合癥狀、體征、治療反應綜合判斷。

綜上所述，比較影像學的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發展規律與特征，掌握疾病發展趨勢，提高醫生認識，縮短診斷周期，增強檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據，能對各種治療頸椎病的干預手段進行客觀療效評價。在診療中積極指導并幫助醫生及時調整治療措施。對其中一些最佳方法可通過循證醫學的分析，作為金標準進行推廣。具有相同臨床診斷價值的檢查方法，可優化選擇價格-效益比高的檢查項目。所以，將比較影像學引入到頸椎病診療體系中，對臨床治療方案制定和實施，甚至循證醫學要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。

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