醫保經辦機構競爭性機制構建論文

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摘要：醫保經辦機構作為“天然”的政府壟斷性事務經辦組織，隨著醫保制度的改革完善和“全民醫?！睍r代的來臨，其缺陷和弊端日益開始暴露出來。在醫療衛生體制深化完善的過程中，特別是伴隨著醫院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫、保、患三者關系也面臨重構。在這樣一個新形勢下，醫保經辦機構需要引入競爭機制，通過探索第三方托管、發展非營利性醫保機構和鼓勵跨統籌區經辦等形式，打破壟斷，優化經辦，提升能力，構建和諧。

關鍵詞：醫療保險；經辦機構；競爭；第三方托管；非營利性

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中引入“競爭”的理念，提出“積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。政府購買醫療保障服務彰顯了我國政府職能正在向服務型政府的轉型，是提高政府投入效率，讓群眾得實惠的有效措施?！兑庖姟非罢靶缘睦碚撝敢砻鳎褐挥袑⑨t保機構推向市場，走有競爭的改革之路，才能提升經辦機構能力，提高政府的投入效應。

一、我國醫保機構“無競爭”下的經辦弊端在我國，由于醫保制度改革推進的時間不長，社會醫療保險經辦主要由醫保部門具體行使政府的“公共職能”，尚不具備“市場化”特征，一直處于“沒競爭”、“不敢競爭”的天然優勢中，從某種程度上說，醫保經辦機構就順勢成為了一個“天然”的壟斷性事務經辦組織。隨著我國城鎮職工、城鎮居民和“新農合”等醫療保障制度框架的構建，公平和效率已逐漸成為評價醫保經辦服務的一項重要標準，參保人員維權意識和多樣化需求的加強，使得醫保經辦機構依賴于“行政”的管理手段已不能適應服務需求，弊端逐漸顯現。

1.1服務理念差醫保經辦主要是由政府部門的對外服務窗口具體負責，明顯帶有一定程度的“機關病”：一是窗口設置不合理。經辦服務根據職能劃分，無法均衡各窗口的業務量，導致了部分窗口閑置，部分窗口忙碌，“排隊等待”現象屢見不鮮。二是業務流程不透明。經辦流程只停留于單位內部或個別人員清楚，沒有建立告知和審核制度，大部分單位需要依靠專人負責具體經辦，增加了企業運行成本。三是經辦手續繁瑣。沒有建立有效的經辦資格認可制度，所有業務經辦均需申請后加蓋單位公章，利用網絡資源進行經辦和支付的手段更是沒有應用普及。四是服務手段單一。醫保經辦沒有實行精細化管理，沒有針對不同的群體設置不同的服務方式，無法滿足社會各類人群的服務需求。

1.2運行效率低一方面經辦服務缺乏工作模型研究。崗位設置和部門職能未能按照實際需求設計，往往都帶有一定的常規性，導致關聯業務常常涉及多個部門，不便于參保人員的業務經辦。而且單部門辦理時還存在著工作時限的制約，使得業務辦理難、效率低下。另一方面人才培養缺乏有效的激勵機制。經辦機構往往不注重人員技能的培養，使得多數人員技術單一，綜合服務能力較差。再加上沒有有效的激勵措施，服務缺乏主動性和積極性，導致經辦隊伍專業化不足，人員素質普遍不高，經辦機構“養人辦事”現象嚴重，工作效率比較低。

1.3制度不科學制度設計時，沒有通過前瞻性理論研究和實際的精算測算，使得制度之間銜接不夠醫保資金支配權的全科醫生構成，通過各區域衛生管理局和作為“基金持有人”(fundholders)的全科醫生向各類醫療機構購買醫療服務；德國允許第三方（醫院、醫生和制藥廠）提供不同類型的醫保經辦服務，使“自我管理原則”在市場機制的指導下發揮更大的作用；美國則更是將許多醫保部門進行的工作都“外包”給了一些專業化的社會中介組織。比如通過健康維護組織（HMOs）對醫療保險和醫療服務進行管理，通過PBM(第三方中介組織)對醫藥衛生服務的各個環節進行監管等。國外醫保經辦機構參與競爭的做法提示我們：醫保經辦機構完全由一方大包大攬弊病較多，只有通過合理的市場化競爭，才能激勵經辦機構，使其服務行為日臻完善。

1.4責任不到位根據醫、保、患三方博弈論，各方只有在履行好各自的職能的基礎上，才能達到利益的最大化，達到一個相互制約的平衡關系。但是現實領域中，由于醫保經辦機構在行使政府監督和干預職能上還存在著不同程度的責任缺失，導致了該平衡的破壞，朝著有損參保人員利益的方向傾斜，參保人員對醫保的怨言頗多，不利于醫保工作的開展。

二、醫保經辦機構競爭性理論在我國，醫保經辦機構作為政府的對外服務部門，其主要職責就是醫療保險的服務和經辦，伴隨服務的醫保制度安排及政策成為醫保經辦機構的核心任務，服務能力包括：（1）醫保各項事務；（2）醫保制度的理解與宣傳；（3）協調供需雙方的意見；（4）服務的人本性和對故障的處理。從組織行為學的角度看，一旦組織目標確定后，如何通過組織和個體行為去實現目標，就成為了醫保經辦機構價值觀的體現。目前我國醫保經辦機構由于存在著政府經辦的優越性和單一經辦的壟斷性，其行為的無可替代導致了政府應有價值難以體現，要從根本上改變這種現象，必須建立有效的競爭機制，將醫保經辦機構參與市場競爭。

2.1醫保經辦機構參與競爭的內涵所謂的“競爭”從經濟學上是指經濟主體在市場上為實現自身的經濟利益和既定目標而不斷進行的角逐過程。從定義上可以看出，“主體”和“市場”是競爭行為的關鍵點。當醫保機構參與競爭后，原有的醫、保、患三方博弈的平衡必將被打破，“經辦市場”將替代醫保的主體位置參與平衡關系的重構。從醫保機構開放競爭的范圍上來看，可以將競爭分為完全競爭和競爭經辦。理想狀態下的完全競爭，醫保機構采取購買服務的形式將經辦服務委托給第三方，本身不再參與任何經辦，只承擔制度政策層面的相關工作；而傳統意義上的競爭經辦，醫保機構只是分出部分業務參與競爭，其本身仍然承擔了行政和經辦的雙重職能。當然，競爭經辦只是一個過渡性政策，完全開放的競爭才是醫保機構參與競爭的最終目標。經辦機構可以通過逐步開放部分競爭性經辦的方式，淡出經辦市場，回歸單一的行政管理，但是在過渡期間，醫保經辦機構將作為市場的洞察者和業務的經辦者，其責任的履行要求將更為嚴格。

2.2國外經辦機構參與競爭的經驗醫療保險經辦作為政府公共職能的一部分，其社會性決定了政府必須參與管理，但是如何通過經辦促使各方利益的最大化，這是醫療保險制度發展道路上一個難點。作為醫療保險制度的先行者，國外醫保經辦機構也經歷了單一經辦到競爭經辦的過程。各國在制度的執行初期，也只允許按照原始設計進行單一經辦，但是隨著改革的不斷深入，決策者們逐漸發現醫保經辦的壟斷阻礙了制度的發展，因此紛紛引入了競爭機制。英國在NHS體系中引入了市場競爭機制，允許國民健康體系中的購買方由政府衛生主管當局和部分擁有醫保資金支配權的全科醫生構成，通過各區域衛生管理局和作為“基金持有人”(fundholders)的全科醫生向各類醫療機構購買醫療服務；德國允許第三方（醫院、醫生和制藥廠）提供不同類型的醫保經辦服務，使“自我管理原則”在市場機制的指導下發揮更大的作用；美國則更是將許多醫保部門進行的工作都“外包”給了一些專業化的社會中介組織。比如通過健康維護組織（HMOs）對醫療保險和醫療服務進行管理，通過PBM(第三方中介組織)對醫藥衛生服務的各個環節進行監管等。國外醫保經辦機構參與競爭的做法提示我們：醫保經辦機構完全由一方大包大攬弊病較多，只有通過合理的市場化競爭，才能激勵經辦機構，使其服務行為日臻完善。

2.3我國醫保經辦機構參與競爭的意義

2.3.1管辦分開，有利于強化政策制度并提高其執行力。

醫保經辦機構一旦參與競爭，其經辦的主體職能都將從政府舉辦的醫保經辦機構向經辦市場過渡，醫保機構行政職能將與經辦職能分離，實現政事分開、管辦分開，有利于促進經辦機構集中精力于政策制度的制度及服務工作，把握政策和制度的執行情況，制定正確的調控措施。

2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脫離了經辦的醫保機構只是作為政策層面的制定者和監督者，其本身不存在與經辦市場和醫療機構職能交叉的經辦利益，具有相對的獨立性和排外性。在這種情況下，醫保經辦機構才可以真正地履行好“第三方”責任，打破不合理現狀，維護并優化醫保環境，最大限度地挖掘經辦市場潛力，規范經辦市場和就醫市場。

2.3.3有利于更好地構建醫保患和諧。從目前醫保之間的關系上來說，作為提供醫療服務的公立醫院也是作為一個非營利事業組織而存在，醫保經辦機構作為政府組織的管理方，更多是依賴行政手段管理；深化醫改后，伴隨著醫院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫院和醫保經辦機構之間將成為平等的主體，醫、保、患三者關系將面臨重構，有利于促進和諧關系的提升。

2.3.4有利于提升經辦機構管理服務能力。一直以來，醫療保險經辦機構作為“天然”的壟斷性事務經辦組織，“干好干壞一個樣”的思想早已根深蒂固，機構本身不存在任何的外來競爭危機，因此，其在服務質量和服務效率的提升上沒有主動性和積極性。競爭機制的引入，經辦機構這一“天然”的壟斷性經辦優勢將不復存在，隨著危機感的增強，必將誘發“鯰魚效應”，對管理服務能力的提升起到積極的作用。

三、推動我國醫保經辦機構競爭性重組的措施我國醫保經辦機構競爭性重組的內涵是要通過市場行為打破其“天然的壟斷性事務經辦”這一優勢，重構醫保經辦市場各主體間的平衡?；诖?，在競爭范圍的設計上，要充分考慮目前政府經辦的現狀，逐步開放醫保經辦市場，探索通過第三方托管、發展非營利性醫保機構和鼓勵跨統籌區經辦的方式，走有競爭的醫保經辦管理之路；在競爭環境的營造上，伴隨醫藥衛生體制改革的形式，營造“管”“辦”分離的改革氛圍，確保經辦市場的正當競爭。

3.1開放商業性托管商業性托管作為“第三方托管”的一種形式，就是將醫療保險的經辦一攬子打包給第三方的商業經辦機構經辦。

在這樣的模式下，社會醫療保險經辦機構作為醫療保險政策的制定者和醫療保險經辦的托管者，不參與醫療保險其他環節的經辦；商業健康險公司作為托管的主體，承擔著經辦服務的主要責任。托管范圍上，一是可以選擇制度框架內的部分醫療保險險種；二是可以選擇對社會醫療保險保障范圍外的待遇的提高（圖3中A~F部分）；三是可以對醫療服務各個環節費用監管責任進行托管，在托管談判下用團購的手段降低成本。

商業性托管雖然可以通過談判的手段降低管理成本，但是在具體經辦過程中，必須考慮社會保險給商業保險經辦帶來的幾個特殊問題：（1）商業健康險公司的經辦力量問題。目前國內商業健康險公司團險的健康險部分重點還是放在對保險市場的拓展上，真正的專業經辦人員卻不多，就按普通的市級健康險公司來說，一般只有1~2名人員，這顯然無法承擔起醫療保險龐大的經辦壓力。（2）商業經辦的稅收問題。一旦醫保經辦主體變為經營性質的商業健康險公司，就須向國家納稅，而醫?；鹬С龈静粦嬖凇爸虚g環節”，在稅收和基金管理的雙重要求下，稅收問題也將成為承辦機構的障礙。如果借鑒公立醫院的經營方法，將托管主體確定為財務獨立的非贏利性保險機構，政府財務審計的要求也無法匹配。（3）政府經辦機構人員的處理問題。管辦分開也將使得政府經辦機構職能變為單一的行政管理，原享受政府預算的事業單位人員的價值取向缺失，如何實行人員分流也必將成為改革的又一難點。公務員之家:

3.2發展民辦非營利性醫保機構根據國外醫保機構的經驗，新興的非營利性醫保機構將是未來醫保機構競爭的生力軍。鑒于民辦醫保機構的非營利性，經辦機構必須滿足3個條件：（1）經營的目的是為了壓低其他經辦機構的成本而不是為了獲取利潤；（2）經辦的主體可以是企事業單位、社會團體和其他社會力量以及公民個人，但是任何單位和個人不能因為出資而擁有經辦機構的所有權；（3）經辦資金來源于醫?；鸬呢斦舻霓D賬，任何結余資金不得向出資者分配，清算后的剩余資金應繼續用于其他醫保經辦。政府可以通過“醫保交易所”這一非政府組織，提供包括服務、溝通、評價和考核等環節，審核民辦非營利性機構的經辦資質，提供經辦機構的預警監控，同時負責財務賬目的審核和結算。

民辦非營利性醫保機構不同于其他醫保經辦機構，有權豁免營業稅和單位所得稅，有權額外收取其他部分費用，但是在運行中要建立健全相關的法律機制，防止披著“非營利”的外衣而出現的“合法的”謀利；要提高經辦人員素質，杜絕官僚主義，確保“非營利”機構的“志愿性”經辦；要明確目標、擺正單位性質，要靠“辦事養人”而非“養人辦事”，最大限度節省經辦成本，從而達到壓低經辦費用目的。同時醫保經辦機構或者中間組織（醫保交易所）要加強機構運行監督，保護參保人員的合法利益。

3.3鼓勵醫保機構跨統籌區經辦醫保機構的跨統籌區經辦從商業角度上來說也是“第三方托管”的另外一種表現形式，只是托管的主體仍然是政府部門。從行為方式看，政府部門工作人員普遍缺少工作的積極性和主動性，導致了許多服務不到位的現象。醫?？缃y籌區經辦將打破這一格局，管理好和經辦優的經辦機構可以接管其他地區的經辦業務，在行業內部形成競爭。同時，將工資與績效掛鉤，也能充分調動工作人員的積極性。醫保機構的跨統籌區經辦不僅有利于推動實現國家提出的“提高醫療保險統籌層次”的要求，為未來更大范圍的統籌奠定基礎，而且也必將成為政府績效工資改革的一個突破口，對機關事業單位改革將產生深遠影響。

在鼓勵醫保機構跨統籌區經辦時，要針對經辦方向出臺鼓勵措施。目前國家提出的“提高醫療保險統籌層次”在一定意義上指的是由上級經辦部門統籌下級經辦，而不是下級統籌上級或者在平級地區之間的統籌，這無疑是對跨統籌區經辦造成了一個不可跨越的鴻溝，而且一旦實行全國或省級統籌，跨統籌區經辦也將成為無效行為。因此鼓勵醫保機構跨統籌區經辦就必須明確根據經辦情況來決定“統籌點”，而不是單單依靠行政級別決定統籌方向。

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