小議髖部骨折術后的原因及治療

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摘要：［目的］研究老年人髖部骨折術后譫妄的原因和治療方法。［方法］對27例髖部骨折術后譫妄患者進行譫妄評定，必要時使用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進行治療。［結果］髖部骨折術后譫妄的病因及發病機制主要為低氧血癥、術后疼痛、睡眠障礙、手術應激反應、藥物毒性作用、貧血脫水低蛋白血癥等。利用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進行治療后，臨床效果較滿意。［結論］針對病因積極預防與治療，能夠有效降低本病發生率。

關鍵詞：髖部骨折術后譫妄原因治療

術后譫妄也稱急性意識障礙，是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合證。是老年人髖部骨折術后常見和重要的并發癥，為多因素引起，與創傷、應激、疼痛、低氧血癥等有關。使老年患者增加褥瘡、肺部感染、靜脈栓塞等并發癥。我科自2005年6月至2008年1月收治髖部骨折患者共225例，其中27例出現譫妄。

1臨床資料

本組27例中男15例，女12例；年齡68～90歲；其中股骨頸骨折14例，股骨粗隆骨折13例；行骨折復位動力髖內固定12例，閉合經皮加壓螺紋釘固定術8例，髖關節置換術7例。麻醉方式：全麻5例，區域麻醉22例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎或腦中風后遺癥18例。

2方法

術后進行譫妄評定。用譫妄評定方法CAMCR（中文修訂版）評定譫妄的臨床特征。內容包括：急性起病，意識障礙，思維混亂，意識水平改變，時間地點定向障礙，記憶減退，知覺障礙，精神運動興奮，精神運動遲緩，波動性，睡眠-覺醒周期改變。必要時使用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進行治療。

3結果

本組27例術后當天發生5例，術后1～5d發生12例，首次都發生在晚間，白天減輕或正常，持續12～36h。表現為突然起病，意識恍惚，思維混亂，失去自制力，答非所問，伴有不同程度的幻覺，躁動，缺乏依從性。其中9例出現不同程度的低氧血癥，20例出現貧血（血紅蛋白<90g/L），16例有低蛋白血癥（白蛋白<28g/L）經吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇肌注或靜滴等處理后治愈或改善出院。

4討論

4.1髖部骨折術后譫妄的病因及發病機制①低氧血癥。術中、術后低氧血癥，組織器官缺氧，造成各組織器官代償功能低下，缺氧時中樞神經遞質釋放減少，導致腦功能受損，是造成譫妄的原因。本組患者低氧血癥發生在術后第1天，與導管給氧治療后癥狀消失。持續吸氧使血氧飽和度大于90%，可減少譫妄［2］。②術后疼痛。疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應，疼痛持續不斷可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，使心理處于應急狀態。最明顯最直接影響睡眠時間和質量，引起睡眠功能紊亂。③睡眠障礙。術后譫妄的發生率與睡眠功能紊亂有關［3］，導致術后老年人睡眠紊亂的因素很多，諸如外科手術打擊、疼痛、饑餓、藥物因素、病房噪音、夜間的護理操作、害怕手術等心理應激狀態。④手術應激反應。手術使機體處于應激狀態，應激時交感神經興奮，血漿內兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素和多巴胺濃度升高，刺激越強烈增高水平越高，老年人機體應激能力降低，調節系統可靠性減少，對應激原敏感性增加，應激反應強，異常興奮傳導導致老年患者發生術后譫妄。⑤藥物毒性作用由于老年人對藥物反應敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長，所以麻醉用藥要謹慎。有報道老年人應用阿托品、東莨宕堿和氟西泮等中樞性抗膽堿能藥物增加譫妄的機率。并有研究表明用外周性膽堿能拮抗劑有效減少術后譫妄［4］。同時藥理學研究發現，鎮靜藥物對譫妄有雙重作用，即有效緩解焦慮、幻覺等癥狀，也有可能會導致鎮靜過度和加重譫妄［5］。⑥貧血脫水低蛋白血癥術后24h出現貧血，低蛋白血癥可引起腦水腫、缺氧等，更可引發譫妄或加重。Marcantonio［6］認為：水、電解質紊亂是譫妄發生的高危因素之一。

4.2譫妄的預防與治療手術前預防可最大程度改善病人的內科情況，包括治療術前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強營養以及個體化護理，積極糾正病人發生譫妄的危險因素可有效降低老年性髖部骨折術后譫妄的發病率。即使未能發現一些危險因素，對于老年患者我們仍應提高警惕和加強監護。手術中預防措施包括維持充足的氧供，維持正常血壓，水、電解質的平衡和正確使用麻醉藥，麻醉方式應盡可能的簡單［2］。盡量少用或不用中樞性抗膽堿能藥物，如阿托品等。手術后預防包括積極有效的鎮痛，并讓病人有充足的睡眠，及早處理各種外科并發癥。一旦出現譫妄，應及時發現并治療基礎性病變，維持水、電解質平衡，糾正低氧血癥，營養并精神支持，減少環境刺激。為防止自殘和控制情緒，可少量應用一些鎮靜藥物，氟哌啶醇具有活性代謝物少，抗膽堿作用弱，較少引起鎮靜和低血壓，被推薦為首選用藥。使用鎮定劑過程中嚴密檢測呼吸，血壓等生命體征，以免過量抑制呼吸。本組我們用氟哌啶醇治療手術后譫妄病人，臨床效果較滿意。

【參考文獻】

［1］趙海寧，袁成材.綜合科老年期譫妄臨床觀察［J］.臨床精神醫學雜志，2002，12（2）：92.

［2］MARCANTONIO，ER，FLACKERJM，WRIGHTRJ，etalReduingdelivium，afterhipfracture：arandomizedtrial［J］.AMGeriatrSoc,2001，49：523532.

［3］馬宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系［J］.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2003，24（5）：305306.

［4］ALEMELKKIAT，KANTOJ，LISALOE，PharmaacokinelicsandrelatedpharmacodgnamicsIfanticholinergicdrugs［J］.ActaAnaesthesiolScand,1993，37：633642.

［5］LISHTUGFEKDFJ，GUKKMAN，MA，Dangeroussgnergismbetweensedativesandhyponatremicstate［J］.RoyalSoeined，1990，83：185186.