淺析臨床藥學問題

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[摘要]目的分析國內臨床藥學發展中存在的問題，促使臨床藥學健康發展。方法回顧性分析國內臨床藥學的發展歷程，對發展過程中存在的問題進行分析。結果國內臨床藥學經歷了20多年的發展，始終沒有走進臨床、醫生、護士和患者。結論政策、體制、法規的欠缺，致使臨床藥師成為空話；藥學教育滯后影響臨床藥學發展；不能直接為醫院創造經濟效益、以及給患者帶來的實惠不能立竿見影，導致臨床藥學發展缺乏源動力。

[關鍵詞]臨床藥學藥師問題合理用藥

臨床藥學是一門以病人為研究中心，以提供安全、有效、經濟合理的藥物治療為目的的藥學科學。其對治療藥物的選擇宗旨是：安全、有效、經濟、適宜。這樣一種在國外深受患者和醫、護人員歡迎的零距離藥學服務，在國內經過二十多年的反復爭論和嘗試，卻始終沒有走進患者，并且還有很長的路走。藥師與患者仍如兩條難以相交的直線，很難找到交匯點。

1臨床藥學存在的問題

1．1先天不足的臨床藥學

1．1．120多年前衛生部頒布《醫院藥劑工作條例》要求藥劑科要結合臨床研究，積極地開展臨床藥學科研工作.。全國許多大、中型醫院都積極響應，并切合實際地開展了臨床藥學工作，但是在長達2O多年的時問里，衛生行政部門未給開展臨床藥學工作的藥師定位、定崗、定編、定職稱等，甚至最基本的臨床藥學工作場所都是各醫院各不相同，有的是去臨床查房，有的是在實驗室，有的是在臨床..等等五花八門都有。時至今日，在衛生系列職稱評聘中仍找不到臨床藥師職稱，導致從源頭上開始就找不到開展臨床藥學工作的主體寨臨床藥師。由此可見，從引入臨床藥學之初至今，對臨床藥學工作的定位，隸屬關系，檢查落實以及相關的配套政策上都還處于一片空白。截至目前，在醫療衛生體制政策內，還不存在臨床藥師，所以說國內臨床藥學在政策上就先天不足。

1．1．2我國的臨床藥學工作從開始即缺乏對人才的培養和儲各：臨床藥學工作一直由原醫院藥師擔任，國內醫院藥師的教育培養模式是以化學為主，以培養制劑、調劑、藥品檢驗，藥品供應保障的大藥學人才，嚴重缺乏病理診斷、治療學方面的知識。因此，實際工作中，藥師無法與醫師、護士及患者進行比較深入的溝通，不能及時地針對具體的病例提出合理的用藥建議，這樣就使臨床藥學工作的開展舉步維艱，服務質量大打折扣，時至今日，我國的藥學教育仍嚴重滯后于醫院藥學的發展，專業知識教育的缺乏，直接影響到臨床藥學的發展，這與高速發展的臨床醫學極不協調，從而影響到臨床醫療技術的提高。近期有學者提出了對臨床藥學工作者的定位問題：理想的臨床藥師應該定位為懂醫的藥師，還是懂藥的醫師?。從中可以看出，目前藥師對醫療、診斷、治療知識的欠缺，已經嚴重影響到臨床藥學專業的發展。

1．1．3國內l臨床藥學的發展雖然已有2O多年的歷史，但相關的法律法規明顯滯后，直接或間接地影響到臨床藥學的發展進程，具體表現在：①直接針對臨床藥學服務予以規范的法律條款缺位，使得司法實踐中對藥患糾紛的調節缺乏統一的判斷標準，法律適用無法統一，影響到藥患糾紛的快速、有效解決：②藥患之間的法律關系不明，權、利不清，藥患糾紛中的法律責任難以確定。直接影響到藥師有時因技術能力或心情因素，不愿承擔責任時，為避風險，不愿進一步深入臨床開展工作。而對于患者，一旦受到損害，合法權益難以得到保護，藥患矛盾會進一步加深；③由于目前沒有出臺臨床藥學工作規范，也不存在監督檢查執行的機構，臨床藥師的工作無據可依，臨床藥學服務質量無法評價或評價標準不能統一；④醫、藥雖為統一體，是一個治療團隊，都為一個共同目標寨治病。其雙方關系應相互協作且相互制約，但至今藥師責、權、利不清，工作時僅靠醫、藥雙方的好、惡和熱情協調關系，難以保證患者獲得最佳治療；⑤藥師進入臨床藥學領域工作時，法律意識淡薄，缺乏有效的職業風險防范措施【3l。

1．2后天失養的臨床藥學

1．2．1臨床藥學工作不直接創造經濟效益，它的宗旨是追求治療藥物安全、有效、經濟、適宜。在我國現行特殊的醫療補償機制和醫療保險制度下，臨床藥學工作為醫院創造的效益不是最好，甚至是相悖。由于不能直接創造經濟效益，時常成為其他創造利潤部門的口矢，在經濟價值規律的作用下，無利潤收入的臨床藥學失去了經濟基礎的支撐，最后只有走人關門。實際上，臨床藥學的開展是能間接為醫療單位帶來社會效益和經濟效益的。比如：在治療某種?？萍膊r，通過臨床藥學干預，為患者節省了治療費，為此，會贏得患者很好的口碑和信譽，大量患者被吸引到醫院，也就為醫院帶來了很好的效益。

1．2．2目前，臨床藥學工作效果的優與劣，主要是通過醫生和患者評判的，其市場需求也是通過兩者實現的，其中醫生起著絕對的主導作用，在我國現行醫療體制下，藥物經醫生處方，再由藥師或護士傳達給患者，治療過程就算完成，千古不變。至于給患者用什么藥，用幾種藥，用經濟價值大的或小的，用多大的治療量，用多長的療程，完全由醫生的喜好和經驗而定，在治療藥物選擇上存在較大的隨意性和不確定性，因為醫生處方行為不是一個靜態的標準化過程，而是一個動態的高度個體化的行為過程。此時，醫生對臨床藥學的需求完全變成了患者的需求。從理論層面上分析，醫生和患者對藥物治療上安全、有效、經濟、適宜的臨床藥學追求原則目標完全一致，無論醫生和患者，尤其患者本身，將會更愿意使用既安全、療效好，少花錢，又省時的治療方案。但是在特殊的醫療補償機制下，市場經濟杠桿的天下傾向追求利潤的最大化，醫生有理由講，不多用藥，用貴藥，哪來經濟效益?哪來醫院發展?哪能治好病?而對于患者，由于對醫藥知識認識的非對稱性，醫生的選擇完全取代了患者的需要，其結果：醫患對臨床藥學的需求被眼前的經濟利益所取代。

2狹縫中生存的臨床藥學

2．1繼1981年衛生部頒布《醫院藥劑工作條例》，要求藥劑科積極開展臨床藥學科研工作之后，2002年衛生部和國家中醫藥管理局又頒布《醫療機構藥事管理暫行規定》再次指出：藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與疾病診斷、治療，提供藥學服務，提高醫療質量n】這為醫院臨床藥學的建立，生存和發展提供了必需的政策依據，同時也說明開展臨床藥學工作對醫療質量提高的有效性和必要性，為臨床藥師施展才華提供了生存的空間。但是至今沒有出臺具體的配置和檢查落實措施，給醫院管理層決策留下很大空間和隨意性。

2．2回顧20多年來臨床藥學走過的艱難旅程，人們不難發現，要深入持久地開展好臨床藥學工作，僅有一、兩個文件是遠遠不夠的，因為自上至下的管理機構和國家的宏觀發展計劃都沒有定位臨床藥學的盈利性，以至于缺乏生存發展的基本要素寨經濟基礎。國內臨床藥學自始至今都是以無償的、免費的、研究性的形式存在，在國內目前特殊的醫療補償機制和市場經濟條件下，臨床藥學不僅不能創造效益，甚至會影響其他部門創造利潤。因此，其生存環境無形中受到醫、護，乃至醫院管理層的擠壓，甚至其存在的價值也受到質疑。相比之下，歐美發達國家臨床藥學發展迅速與其文化背景、醫療管理體制、醫療保險制度，以及醫院運行機制密切相連；在以醫療保險為主要保障制度的歐、美國家，大多都采用按單病種收費，或按人頭付費，以項目付費的醫療報銷體系。如：一位享有醫療保險的患者若置換一個髖關節，會由保險公司提供一定額度的包干經費，此時，如果醫師得到臨床藥師的幫助，避免并發癥的發生，節省的費用則留在醫院，成為醫院效益，反之，超支額度越多，醫院賠得越多。所以歐、美臨床藥師在臨床上發揮了無可替代的作用，同時也為醫院創造了可觀的經濟效益。

2．3臨床藥師的職責要求藥師必須以病人為中心，參與疾病的診斷、治療，以提高醫療質量?。但是在目前，國內職工住院醫療保險、重大疾病保險、意外傷害保險??等等各種醫事活動中，都沒有規定必須要求臨床藥師參與患者合理用藥方案的制定及評價，至于超過保險報銷額度的治療費用，基本都是由患者自己掏腰包。作為治療閉隊中的一員，藥師參與醫護人員制定藥物治療方案是很平常的事，但是由于沒有相關規定和措施，常被誤認為是來揭短、揪辮子的，有時難免會背上吃里扒外的罵名。

此外，從藥師自身素質看，由于藥學教育背景的不同和診療知識缺陷，導致與醫師交流時難有深入的交流能力，其用藥建議有時難令醫師所信服。所以，藥師在臨床上遭到冷遇不足為奇，其生存空間越變越窄，甚至遭到封殺的現象并非少見。

3發展臨床藥學的幾點建議

3．1建立和健全相關法規及督查機制：健全相關法規和監督機制是保證臨床藥學工作能夠正常開展和穩步進行的前提，2002年，衛生部會同國家中醫藥管理局已經頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》[4]。在此基礎上應出臺相關的實施細則和監督措施，如各種等級各類型醫療機構必須配備的臨床藥師數量、配備的原則、比例；臨床藥師在診療活動中介入的途徑和職責范圍；工作規范和評價標準各級主管部門跟蹤監督檢查落實的措施等等，才能保證臨床藥學工作順利進行。值得可喜的是：衛生部已經決定，2006年i月開展臨床藥師培訓工作。并擬訂《衛生部臨床藥師培訓工作指導意見》[5l。

3．2加快藥學教育模式轉變：我國的藥學教育嚴重滯后于醫院藥學的發展，已經制約了醫院藥學的發展進程，高等醫藥院校應充分利用現有的人力資源，調整好藥學專業教育的課程設置，適當增加病理學、診斷學、藥物治療學方面課程，同時增加臨床實習課程，為藥師進入臨床提供必要的技術支持。

3．3社會各界的支}寺：社會各界的支持和需要是臨床藥學下作得以順利開展的不竭動力，這方面的工作有賴于社會各種輿論工具、政府機構、學術團體、醫療機構的大力宣傳，有賴于人民群眾認知水平的提高以及藥業生產、經營環境的凈化。現階段如果能將是否建立臨床藥師制度、開展藥物經濟學評價工作作為各種醫療保險選擇定點醫院的先決條件之一，將會有力地促進臨床藥學工作的開展。

3．4加強藥師隊伍自身素質建設：藥師隊伍自身素質包括專業知識積累、與人相處合作技巧、人格魅力的培養，國內現有的醫院藥師由于專業教育背景的缺陷，沒有直接面對患者的用藥經驗，要擔當臨床藥師角色確有一定的困難，但可以通過參加培訓，在職繼續教育和自學方式結合臨床實際提高知識技能，同時，擺正自己的位置，臨床藥師是醫、藥、護、技治療團隊中的一員，是合作伙伴關系，而不是指導者的從屬關系，應正確地處理好與醫、護、技、患之間的關系，才能保證臨床藥學工作落到實處，才能充分發揮藥學學科具有的優勢。