胰腺筋膜及外科平面解剖

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胰腺手術歷來被腹部外科學家重視，作為上腹部器官，其解剖位置特殊，相當于軸心位置，在肝膽胰外科及胃腸外科中均可涉及。胰腺解剖復雜，位置深，周圍分布有重要的血管及臟器，其相關手術相應也較復雜，手術并發癥及手術時遭遇意外情況也較多，且常比較棘手。因此，對其相關解剖研究顯得尤其重要。我們通過對7具尸體標本解剖，對以胰腺為軸心的區域進行了有針對性的研究。

1研究對象

本研究選取7具甲醛固定的成人尸體，由無錫衛校及南通大學解剖學教研室提供，其中男6例，女1例。標本預先經肝門靜脈灌注藍色乳膠，經股動脈灌注紅色乳膠，并進行局部防腐和冷藏處理。

2方法與結果

模擬胰腺外科手術人路及相關的安全外科平面進行解剖，觀察胰周血管、解剖學標志、胰周筋膜及筋膜間隙；結合胚胎發生學的理論對相關平面及筋膜間隙進行觀察分析，包括主要血管的分布，胰體尾及胰頭游離的筋膜間隙，胰頭背部及膽總管溝的觀察，胰周筋膜分布的情況。

2．1胰腺手術進路

主要從常用的4個胰腺手術進路進行了解剖觀察，即經胃結腸韌帶途徑、經橫結腸系膜途徑、經十二指腸外側途徑即Kocher切口和經肝胃韌帶途徑。

2．1．1胃結腸韌帶途徑從胃結腸韌帶中部或者靠近橫結腸切開胃結腸韌帶，左側至脾隱窩附件，右側至網膜囊突出部，將胃及大網膜向頭側掀起，橫結腸向下方牽引，可見整個小腹膜腔內結構，此途徑可很好顯露胰腺整個解剖結構?？捎^察到：在胰腺固有筋膜淺層的解剖平面，沿胰腺下緣鉤突之內側顯露腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈，在胰腺中部下緣，橫結腸中動脈從腸系膜上動脈發出，中結腸靜脈回流人腸系膜上靜脈；在十二指腸球部下方，結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處位于胰腺固有筋膜淺層的解剖平面，同時匯人的還有胰頭前下靜脈，此部位解剖位置固定，易識別、顯露。

2．1．2橫結腸系膜途徑在橫結腸系膜左側無血管區切開，對于顯露胰腺體尾部囊腫較佳，此部位切開層次依次為橫結腸系膜后葉及胰腺前、后筋膜及橫結腸系膜前葉。網膜囊越過橫結腸時，胃背系膜后層衍生的胰腺前、后筋膜與原始橫結腸系膜緊貼在一起并發生融合，共同組成通常意義上的橫結腸系膜…。當剪開橫結腸系膜后可觀察到：胰腺體尾部、脾門及胃網膜左動脈均可經此途徑良好顯露，但胰頭及鉤突部的顯露不如經胃結腸韌帶途徑完全。腸系膜下靜脈經過體尾交界附近自胰腺下緣匯人脾靜脈者有6例，1例標本腸系膜下靜脈自胰腺下緣回流至脾靜脈與腸系膜上靜脈的交匯夾角處。在胰體、尾部下緣附近的橫結腸系膜內，未發現有知名血管存在。

2．1．3經十二指腸外側溝入路在胰十二指腸的后方有一右Toldts間隙。當切開由胰十二指腸前筋膜延續至十二指腸外側的腹膜后，經此間隙鈍性游離可順利將胰十二指腸游離，在此可很好顯露下腔靜脈及其左右腎動脈分支，進一步向左側游離，腹主動脈可部分顯露；當將肝曲及升結腸向下內方游離，下腔靜脈及腹主動脈可更好顯露，并且生殖血管及腸系膜下動脈也在此視野出現。

2．1．4肝胃韌帶徑路肝胃韌帶屬于胃腹側系膜，系膜內一般無重要血管通過，有時可有副左肝動脈通向左肝。沿胃小彎切開肝胃韌帶，未發現有異常血管通過，將胃體向左下方牽拉，進入胃網膜囊上隱窩，可見胰頭及胰頸部位于隱窩下方，上右方為肝臟Spigel葉，肝胃韌帶附著于臍靜脈韌帶溝，隱窩的左側上方可見食管賁門部及胃小彎垂直部；在這一途徑由于顯露有限，臨床并不常用。

2．2胰頭及胰體尾的安全游離平面

通過十二指腸外側溝即Kocher切口，進入一無血管間隙即胰頭后方的右Toldts間隙，可在這一平面安全向左側游離胰十二指腸，在這一平面內向下分離可達右半結腸系膜后葉與Gerota筋膜之間的疏松結締組織間隙(圖1、2)，Cattle．Branch手法即是在這一平面內進行，可以安全地把胰十二指腸及右半結腸掀向左側。如在胰頭部為主的重癥胰腺炎時，壞死的胰腺組織及周圍滲出液可在此間隙向整個右半Toldts筋膜內延續，在左側，從脾外緣側腹膜進入，沿胰腺后筋膜與腎前筋膜間的Toldts間隙向右分離，可順利進至腹主動脈前。將胰體尾、脾和脾動脈向右側掀起，即可從后方脾門及脾動脈進行處理；也可由胰體尾上下緣開始分離，到達一無血管間隙，此間隙即Treitz間隙，在此平面深部為一層結締組織筋膜覆蓋的左腎靜脈左腎及輸尿管。在這一平面進一步分離可與胰頭側Toldts間隙相通，向下可與左半結腸系膜后方相通達盆腔，與胰腺緊密相關的解剖特點是Toldts筋膜。如果考慮清除胰后淋巴結或需要切除胰尾與脾，沿此間隙進行整塊的游離切除，符合腫瘤學根治原則。

2．3胰周主要血管分布及顯露方法

在本組解剖標本沒有發現胰周血管解剖變異”1。根據組織胚胎學橫結腸系膜根部構造特點，在腸系膜上血管的解剖過程中，在橫結腸系膜根部均可明顯看到三層膜狀結構，全部切開后可見腸系膜上靜脈位于一疏松結締組織間隙內，并順此問隙游離出胃結腸靜脈干、結腸中靜脈及胰十二指腸下動靜脈。通過胰腺前筋膜向右方分離，游離出胃網膜右動靜脈、胃十二指腸動脈，并順胃十二指腸動脈走行游離出胰十二指腸上動脈、肝固有動脈、胃右動脈(圖3)。在靠近胰頸上緣，掀起網膜囊后壁即胰腺前筋膜，可容易地顯露腹腔干及分支(胃左動脈、脾動脈及肝總動脈)，沿肝總動脈分離，有l例發現有1支胰背動脈發出，其余均無分支發出；沿脾動脈分離可見3～7支不等的分支發出至胰腺體尾部，胰背動脈在4例中均可發現發自脾動脈起始部。近脾門處胰尾上內側可見有胃網膜左動脈發出至胃大彎中部。

2．4胰周筋膜分布及解剖標志的觀察

在網膜囊內觀察網膜囊上隱窩、下隱窩、前庭及脾隱窩，在網膜囊前庭部位，可觀察到有網膜囊后壁胰腺上緣腹膜后方凸起的肝胰襞及胃胰襞，剪開皺襞，可見胃左靜脈及其后方的胃左動脈，在肝胰襞下方走行的是肝總動脈。網膜囊下隱窩靠近十二指腸二、三段部位。切開網膜囊后壁可發現胃結干及腸系膜上動脈及靜脈和其分支。上隱窩內透過網膜囊后壁可觀察到尾狀葉，右側膈肌腳及肝胃韌帶肝側附著部——臍靜脈韌帶切跡。

2．5+二指腸與胰頭的關系以及膽總管溝的觀察

Kocher手法游離翻轉胰頭．觀察膽總管胰腺段，7例中有5例膽總管胰腺段被胰腺伸出的舌片圈3肝總動脈分支Figure3Bifureatinnofcommonhepaticanery樣的胰腺組織覆蓋，另外1例為膽總管背面僅有一層結締組織膜(Treitz筋膜)覆蓋，打開此筋膜，可順利分離出膽總管胰腺段。通過此途徑I臨床中可順利取出膽總管胰腺段嵌頓結石。另外，我們觀察到胰十二指腸之間無天然間隙存在，胰十二指腸血管前后弓距離胰十二指腸溝0．5～1．1cm處通過，大部分行程于胰腺實質內．且血管較細小，完整游離血管弓及其分支極困難。我們對胚胎學理論上存在的尸體的背胰、腹胰胚胎期融合平面和膽總管與胰管匯合部進行了解剖，尸檢標本揭示了一個基于胚胎原基的腹胰和背胰之間連續性的融合和解剖平面，從這一平面，胰腺鉤突可單獨解剖出來。并且沒有發現鉤突與胰頭前部之間有明顯血管相互溝通。其中l例標本存在主胰管和副胰管間的交通胰管。對7具尸體的膽總管與胰管匯合部進行了解剖、統計，結果：膽總管人十二指腸夾角為(43．1±2．75)O9膽總管十二指腸壁內段長度為(1．14+0．12)cm，十二指腸大乳頭位于十二指腸降部中1，3者6具．1具開口于降部的上1／3；膽總管、胰管匯合共同開口6具，l具為分別開口。

3討論

隨著外科手術及器械的發展，臨床解剖和組織胚胎學的結合在近期發展迅速。國內學者已在這方面做出許多工作．并在臨床中加以運用，獲得了理想的結果”…。對手術中正確的分離平面及天然融合筋膜間隙的認識，應用于腫瘤的根治及避免血管損傷出血具有重要的意義”’6o。特別是現代腹腔鏡外科的發展，在腹腔鏡視野下少量的出血即可對手術者造成心理壓力，影響進一步解剖結構的辨認，因此對解剖的要求尤其重要。隨著精準切除概念的提出及其在實踐中成功的應用”1，國內有學者”耐233例胰十二指腸切除術后并發癥及死亡危險因素分析后提出手術者經驗是獨立危險因素之一，而對胰腺區域解剖的認識程度是術者經驗基礎的重要因素。因此，胰腺作為上腹部軸心位置的器官，其手術的精準解剖也相應被外科醫生重視。胰腺周圍的間隙和上下緣是尋找和精確定位血管的重要標志，也是清掃各組淋巴結的重要標志舊1，腹胰、背胰在胚胎期融合的平面很少有血管和其他管道(除了在背、腹交界處管道系統，出現率超過90％)，這一平面在成人仍然存在。有研究¨m”裴明，通過腹胰、背胰融合平面進行鉤突或者胰頭前部切除是可行的技術。本研究中的解剖標本也證實了這一平面的存在。膽胰管合流異常這一先天性畸形同許多膽管、胰腺疾病有非常密切的關系，其所導致膽胰匯合部膽流動力學異常的研究成為目前研究熱點問題之一¨4|。由于腹胰、背胰在胚胎時期復雜的形成過程，導致有許多不同的表現，而且對于其胰始基的起始部位仍有不同的爭議。本研究在這一區域進行了相關解剖研究，結果提示，膽總管與十二指腸壁夾角越小，其壁內段膽管越長，十二指腸大乳頭位于降部中1／3后內側壁者及膽總管與胰管共同開口者占多數。因此，胰十二指腸外傷患者，十二指腸乳頭的正確定位及保護非常重要。15|。這為經內鏡逆行胰膽管造影、經內鏡乳頭括約肌切開術等臨床診斷、治療的實施提供了應用解剖學的感性認識。臨床解剖學與組織胚胎學的結合，對人體組織臟器的發生、分化的理解具有重要意義，可以從發生學上了解各個臟器的來源及相對位置形成過程。我們在有限的7具尸體標本中，結合胚胎發育時前腸及胰腺的發生、發育過程，重點觀察了胰腺周圍筋膜的分布及其所構成的皺襞、間隙，并以此為標志觀察了胰周血管的走行，從腹胰、背胰的融合發生，解釋胰十二指腸作為整體對待的原因，并通過胰十二指腸前、后血管弓的觀察，深刻理解保留十二指腸的胰頭切除術的解剖基礎，并由此提示在行此手術時應保留十二指腸側1．0～1．5ClTI厚的胰頭組織以保護十二指腸的血供，因此，有國內學者¨釗提出該手術要求在切除胰頭時至少保留一個胰十二指腸動脈弓。

依據胚胎發育過程中形成的天然間隙，如胰頭部及胰體尾部游離時右Toldts間隙及左側Treitz間隙的辨識，根據橫結腸系膜根部系膜構成對Whip—pie術時腸系膜上靜脈的顯露，在腹腔鏡胰腺手術中具有一定的指導意義。但由于樣本量較少，有關異常的解剖現象未觀察到，對于胰腺及周圍解剖的總體反映遠遠不足，但其作為相關解剖的研究仍具有一定參考價值。