談論顱腦外科手術認識

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顱腦外科術后出血是神經外科手術中比較嚴重的并發癥，常會引起患者神經功能障礙甚至死亡，同時也給患者及其家庭帶來沉重的精神傷害和經濟負擔。如何在手術中快速止血，減少創傷？如何有效減少甚至避免術后再出血的風險？這是許多神經外科手術中必須考慮的內容。顱腦外科手術過程的止血方法有許多種，主要包括雙極電凝止血，藥物止血以及局部止血材料的應用等，但各種止血材料臨床應用后各有優缺點［1］?？晌罩寡ぃù笄迳锛垼┦墙陙硇卵邪l的一種采用兩種天然多糖材料制成的具有快速止血和安全降解特點的新型生物材料，已在外科許多領域廣泛應用并取得了顯著的效果。我院在顱腦外科手術中使用應用北京大清生物技術有限公司生產的可吸收止血膜，用于術中創面止血，取得良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2009年9月至2011年6月我院顱腦外科手術患者178例，其中包括顱腦損傷病例92例，腦出血患者44例，顱腦腫瘤患者42例，分成Bio-Paper組和對照組。Bio-Paper組90例患者，男63例，女27例，年齡26～73歲，術中使用可吸收止血膜。對照組88例，男53例，女35例，年齡28～72歲，術中使用常規止血材料明膠海綿。

1．2操作方法

Bio-Paper組：常規止血后，將可吸收止血膜平鋪于明膠海綿上，根據創面大小情況剪裁，將可吸收止血膜的一面用于創面。顱腦外科在處理去除骨瓣硬膜與顱骨間隙出血時，可剪成長條填塞在硬膜和骨瓣之間，可吸收止血膜的一面貼于硬膜上，用小針細線每隔50mm左右在硬膜與骨緣（或骨膜）懸吊；腦出血血腫清除后，腦內深部有散在的出血點或滲血時，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面貼在出血點或滲血處，其大小的使用根據出血和滲血量而決定。也可將可吸收止血膜平鋪于用手術刀拋開厚度減半明膠海綿（厚為2．5mm），用于顱腦腫瘤切除后的手術創面。對照組：充分電凝止血基礎上，先用止血棉吸干術野滲血，根據手術創面大小，剪切明膠海綿，揉搓后應用于創面，按壓至血液凝固為止。1．3統計學方法應用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1手術創面即刻止血效果

Bio-Paper組：應用在手術創面部位后的即刻止血率為95．56％（86／90例），有4例患者因為局部出血量較多，常規止血不夠徹底，有從創面上滑脫的現象，經過局部雙極電凝止血后，再次使用產品，對創面產生了較為牢靠的吸附作用。對照組：應用在手術創面部位后的即刻止血率為63．64％（56／88例），明膠海綿止血通常需要加壓按壓，由于部分創面位置手空間影響，不易按壓（20例），故產生滑脫影響即刻止血效果。還有部分病例（12例）因為出血量較大未能貼合創面造成滑脫。兩組即刻止血率比較差異有統計學意義（P＜0．01）。

2．2術后

24h出血量通過觀察術后24h引流量來判斷大體出血量，見表1。

3討論

可吸收性止血材料可以直接減少機體失血從而有效維持血容量，避免全身凝血藥物使用所帶來的不良反應，減少輸血及手術時間；而且能夠間接地縮短患者的ICU停留時間及住院時間從而降低開銷［2］。目前市場已開發出多種不同組成和不同機制的止血材料，這些材料因其各自的特性而被應用于不同場合，但因為材料的特性不足，常常在外科手術中使用受限。氧化纖維素與氧化再生纖維素類產品能降低損傷組織周圍pH值，這種高酸性環境易造成損傷組織周圍炎癥反應，使傷口愈合延遲［3］。可吸收纖維蛋白膠作為體內止血材料的不足之處是成本高，可能帶來人體或動物血源性疾病感染等［4］，在美國和國內的應用都受到一定的限制。微纖維膠原和膠原纖維網止血材料來自牛皮，患者可能發生過敏反應，表現為發熱、嗜酸粒細胞增多、皮膚過敏反應［5］。理想的止血材料應具備以下特點：止血迅速、無毒性、無抗原性、不增加感染概率、不影響組織愈合、價格便宜［6］。止血用明膠海綿經牛皮提取并純化而成，其多孔結構可吸收重于自身45倍的血液，在吸收血液后體積膨脹封閉血管裂口或創面，并激活血小板，促進血凝塊形成，達到止血目的。止血明膠雖然來源于動物組織，但沒有抗原性，無組織反應，留在體內經酶作用4～6周后可被人體消化吸收。普通明膠海綿產品價格較低，應用較普遍。但由于明膠是一種異物，可能增加傷口感染，尤其是污染的傷口，另外黏附性較差，易脫落，更適合與其他止血材料聯合使用［7］。同時因其吸收血液后膨脹可能壓迫傷口周圍組織，故不適用于靠近神經或空間狹小的手術部位。明膠海綿需機體的凝血因子參與才能止血，故對凝血機制障礙者止血效果不理想［8］?？晌罩寡ぃù笄迳锛垼┚哂兄寡?、體內生物降解、促進愈合等特點。其主要止血機制為：吸水后形成水凝膠分子，其中的羥基與纖維蛋白原分子形成氫鍵，促進纖維蛋白的交鏈，加速血液凝固，減少出血；黏附于出血周圍的組織，壓迫創面，阻止進一步出血；使血液黏稠減少血液的流動性，促進止血［9］。醫用透明質酸鈉近年來臨床已廣泛應用，在各種手術中用于預防組織的粘連，實驗證明透明質酸鈉是一種天然降解，具有吸收性的生物醫學材料。羧甲基殼聚糖是新型的殼聚糖衍生物，不僅保持了殼聚糖的優異生物特性，如良好的生物相容性、生物降解性、無毒及抗菌等特點，還具有良好的水溶性。羧甲基殼聚糖可激活凝血系統，促進紅細胞、血小板聚集，起到快速止血的作用。采用兩種天然多糖材料為原料，作為醫用體內植入材料，大清生物紙具有生物可降解特性，在體內可以降解成二氧化碳和水從而被人體吸收利用或排出體外。

良好的安全性還體現在：對局部組織沒有刺激性，也沒有免疫原性和動物傳染病的風險，并且對神經纖維也沒有損害［10］。將可吸收止血膜和明膠海綿的結合使用，充分發揮了可吸收止血膜對創面吸附性強，即刻療效止血療效突出的特點，同時通過明膠海綿比較突出的吸水性能，可以有效達到防止術后出血的止血功效。也規避了明膠海綿吸附性差、對局部組織有刺激、凝血機制障礙者無法使用的特點。而且二者的pH值均為中性，結合使用不改變周圍組織的pH值，無神經纖維的損傷，尤其在腦部手術中，將可吸收止血膜貼敷在硬腦膜缺損的腦組織表面，有效防止腦組織與硬腦膜修補材料粘連，還可有效避免及降低術后癲癇發作。通過此項對照研究表明：可吸收止血膜在顱腦手術中的應用可以有效提高手術的即刻止血效果，改善24h術后的出血量，避免全身凝血藥物使用不當所帶來的不良反應，減少輸血及手術時間，而且能夠間接縮短患者在ICU停留時間及住院時間，提升經濟效益。和明膠海綿的合用可以達到更好的功效，有效預防再出血的發生，并且能夠有效地防止組織粘連及術后癲癇的發生，適宜在顱腦外科手術當中應用。