胸腔鏡微創二尖瓣手術研討

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電視胸腔鏡(vidso-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)技術是胸外科發展史上的里程碑,隨著內鏡外科的發展，VATS在心血管外科的應用越來越廣泛。2011年10月-2012年4月，我科在電視胸腔鏡輔助下完成二尖瓣手術42例，均取得了較滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組42例，男28例，女14例；年齡21-66歲，平均(45.9±12.5)歲；體重42-72kg,平均(54.2±10.5)kg；心功能Ⅱ一Ⅲ級；心胸比例<0．7;其中微創二尖瓣置換術26例(其中再次手術1例，系17年前因二尖瓣狹窄，胸骨正中切口行二尖瓣交界直視下切開術),微創二尖瓣成形術4例,微創二尖瓣置換+三尖瓣成形12例,5例合并左房血栓,行血栓清除術。

1.2方法

手術均全麻雙腔氣管插管(術畢均改換單腔氣管插管),患者右側墊高200-300，稍左傾平臥于手術臺上，置入經食道超聲心動圖(Tranesophagealechocardiograph,TEE)探頭。右股動脈插管(17-22F),右股靜脈插管建立外周體外循環,經右心房手術患者,加插上腔靜脈插管；行右胸前外側切口，經第四肋間進胸,放置軟組織保護器，并在其下壓入二氧化碳吹氣管；于右腋前線第3肋間打孔,置入胸腔鏡鏡頭,右膈神經前方2cm縱縱行切開心包,懸吊心包,暴露心臟;升主動脈根部帶墊片褥式縫合后插冷灌針,于右腋中線第6肋間打孔置入左心引流管和/或上腔靜脈插管，術畢放置胸腔引流管；于右腋中線第4肋間打孔置Chitwood阻斷鉗阻斷升主動脈;冷血停跳液順灌后,游離房間溝下部,作左心房切口,經胸骨旁第四肋間避開乳內動脈安置微創心房拉鉤，將房間隔拉向胸骨方向，顯露二尖瓣；二尖瓣置換采用間斷縫合；二尖瓣成形方法有后瓣矩形或三角形切除，LOOP人工腱索植入，人工瓣環成形等；心臟未自動復跳患者用小兒除顫板電擊復跳，再次手術患者，經體外除顫電極片電擊復跳；合并三尖瓣關閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經右心房、房間隔入路完成心內手術。

2結果

全組無中轉胸骨正中開胸、無再次開胸止血，無死亡病例。手術時間(3.8±0.5)h，體外循環時間(89±20.3)min，升主動脈阻斷時間(57±36.5)min，呼吸機輔助時間(6.6±2.5)h，ICU停留時間(21.5±6.9)h，術后住院時間(6.3±1.4)d，引流量(245.6±122.3)ml，術后復查超聲心動圖提示瓣膜位置、功能良好，無瓣周漏。

3討論

微創心臟瓣膜手術在國內外還處在起步階段，其適應癥的選擇尚無統一標準，一般取決于心臟外科醫生的臨床經驗和對微創瓣膜手術操作的掌握、熟練和接受程度。由于電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術是一項全新的技術，考慮到手術的安全性和臨床效果，手術適應癥的選擇相對較為嚴格：患者體格偏瘦，單純的二尖瓣病變(或合并三尖瓣的關閉不全)，對美容有要求的年輕患者，既往有胸骨正中手術史者及糖尿病患者；而對于體形較為肥胖者，右胸外傷或手術史者，嚴重外周動脈粥樣硬化者以及同時伴有嚴重冠心病等的患者，我們視為電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術的禁忌癥[1]。并且術前常規行胸部CT，以了解心臟大小，主動脈位置、粗細、鈣化情況，以及肺部情況；對于年齡大于55歲者行冠狀動脈造影以排除冠心病。既往有胸骨正中切口手術病史的再次手術患者是采用微創徑路進行瓣膜手術的適宜人群。

微創瓣膜手術減少分離心包粘連的區域，降低再次手術時損傷心臟重要結構的風險，增加手術安全性。本組有1例曾經胸骨正中切口行二尖瓣直視交界切開術患者，通過胸腔鏡輔助下右胸小切口行二尖瓣置換術，手術效果良好。暴露是心臟外科手術的核心問題之一，沒有良好的暴露就沒有順利的手術操作，無論是小切口、胸腔鏡輔助下還是機器人下心臟瓣膜手術，都不能犧牲良好的暴露，更不能犧牲患者的安全，只有達到安全、有效，才有可能等同或優于常規手術效果，才有可能被推廣。本組病例采用右胸前外側切口，經第四肋間進胸手術，該手術入路具有保持胸廓穩定性，損傷小，切口美觀、隱蔽，患者滿意度高等優點[2]，并且借助電視胸腔鏡技術，可為術者提供一個清晰的放大的手術視野，加上經胸骨旁第四肋間放置微創心房拉鉤以及自制胸壁穿針牽引，能夠達到良好的手術野暴露，此外，術中右肺塌陷，左肺給于適量PEEP有利于改善暴露[3]；良好的股靜脈引流和左心引流可提供相對無血的手術視野，也有利于改善暴露，本組所有病例均手術野暴露良好，無術中轉為正中切口。外周體外循環的成功建立是微創瓣膜手術成功的前提和關鍵。由于采用右胸前外側小切口，升主動脈位置較深，如采用常規中心體外循環技術，就會出現顯露欠佳、操作困難，并且一旦出現意外，處理起來困難，手術風險增加，也就違背了微創不增加手術風險的初衷。周圍體外循環在小切口手術中優勢，是中心體外循環無法比擬的：(1)建立周圍體外循環的技術簡單、風險小、相對安全。(2)體外循環的插管不占用有限的手術操作空間，不影響電視胸腔鏡對手術視野的良好暴露。(3)即使在術中引流欠佳的情況下，仍可以通過上腔靜脈插管、負壓吸引以及抬高患者體位等方法來增加引流。

我們采用股動靜脈插管建立周圍體外循環(必要時加插上腔靜脈管)，Chitwood阻斷鉗經第四肋間阻斷升主動脈，實踐證明該方法安全有效，且操作簡單，容易掌握。微創心臟瓣膜手術操作空間狹小，從而增加手術難度，體外循環時間、主動脈阻斷時間、手術時間都較傳統瓣膜手術延長，但患者術后引流量、需要輸血患者、術后再次手術止血患者都較傳統瓣膜手術少[4，5]。胸腔鏡輔助下經右胸前外側微創切口行二尖瓣手術時，保留胸骨完整性，減小心包切口，采用外周體外循環等操作本身就可以減少術中、術后的血液丟失，減少術后引流量和輸血率。電視胸腔鏡不但提供良好的光源，還可以輔助顯露，使手術可以在直視結合腔鏡下完成，其在心臟瓣膜外科的應用是一項全新的技術，最大優點是在保證手術效果不開胸的前提下，盡可能減少了手術創傷，創傷輕，符合美容要求，術后疼痛輕，恢復時間短[6]。但是，手術操作者需具備良好的傳統心臟外科基礎，有一定的學習曲線；手術時間、體外循環時間還略長于傳統開胸手術等。

總之，電視胸腔鏡輔助下右胸前外側小切口行二尖瓣手術安全可靠，創傷小，恢復快，美容效果好，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。