肺功能檢查技術在醫療機構推廣的運用

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【摘要】大多數慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者首次就診在基層醫療衛生機構，但我國呼吸系統慢性病的整體防治水平不容樂觀?；鶎俞t生對COPD診治防的認知不足，肺功能檢查使用率低，診療不規范，漏診、誤診發生率高。為了做好呼吸系統慢性病基層防治，減少漏診、誤診的發生，有效控制呼吸系統慢性病的發生率和致死率，本文運用SWOT分析法對肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構推廣的優勢和劣勢以及結合當前社會環境的機遇和風險進行系統分析。分析發現肺功能檢查技術作為呼吸疾病診斷、病情監測及療效評估的重要手段，具有無創、重復檢測方便、靈敏度高、價格便宜等自身優勢，而且呼吸界陸續出臺有關肺功能檢查技術操作指南，結合當前呼吸系統慢性病防治政策利好，肺功能檢查質控體系已建立，可以為在基層醫療衛生機構呼吸系統慢性病篩查應用提供技術和政策保障。但當下也存在肺功能檢查從業人員水平參差、基層對肺功能檢查應用意識薄弱、社區居民對呼吸系統慢性病早防早治意識薄弱、缺乏健康促進的支持等問題。據此，本文認為肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構應用推廣是實現呼吸系統慢性病患者群體篩查和診斷的一項重要且可行的舉措，并為基層醫療衛生機構開展呼吸系統慢性病防控提出系列建議。

【關鍵詞】呼吸功能試驗；肺功能檢查；基層醫療衛生；SWOT分析；應用推廣

呼吸系統慢性非傳染性疾病中慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是一種以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，通常由于顯著暴露于有毒顆粒或氣體中引起的氣道和/或肺泡異常所致。目前，COPD是世界第四大死亡原因，預測在2020年將成為世界第三大致死原因［1］。在我國，COPD的流行狀況不容樂觀，根據《中國成人肺部健康研究》調查顯示：我國成年人COPD患病率超8%，40歲以上人群逾達13%，患病人數達1億人，給我國醫療衛生資源帶來沉重負擔［2］。行業專家強烈呼吁應積極在人群中開展呼吸系統慢性病的篩查［3］，國家衛生部門對呼吸系統慢性病的診斷、治療和預防日益重視，并制定、頒布與此相關的政策，其中將COPD患者健康管理納入國家基本公共衛生服務項目，落實分級診療制度，為COPD高危人群和患者提供篩查干預、診斷、治療、隨訪管理、肺功能康復等全程防治管理服務，提高基層COPD的早診、早治率和規范化管理率［4］。而肺功能檢查技術對呼吸系統慢性病臨床診斷有著重要意義，且是COPD的主要檢查手段。上述均為肺功能檢查項目廣泛用于基層人群呼吸系統慢性病的篩查奠定基礎。基層醫療衛生機構是最先與人群接觸之處［5］，在此可有效開展疾病預防、治療、康復和健康促進，筆者認為基層醫療衛生機構更是肺功能檢查技術應用于人群呼吸系統慢性病早期篩查的理想基地，向基層醫師普及肺功能的基本操作和質量控制，強化基層醫師對基本的肺功能檢查的意義和使用方法的掌握，可有效減少氣道阻塞性肺疾病的誤診、漏診，真正做到對呼吸系統慢性病的早防、早治。本研究運用SWOT分析法探討肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構開展呼吸系統慢性?。ㄌ貏e是COPD）早期篩查存在的優勢和劣勢，結合當前衛生政策機遇和醫療衛生行業環境存在的風險進行系統的分析并提出建議，探討肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構應用推廣的可行性。

1我國肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構的開展現狀

慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等是常見、多發的呼吸系統慢性病，其肺功能損害雖緩慢卻不斷惡化，因無相應的檢查，故未能及時發現，當患者因病情越來越嚴重而求醫時，其肺功能損害常已不可逆轉，所以將肺功能檢查技術的臨床應用普及推廣，有利于基層醫院對患者及時發現和早期治療。高怡等［6］在我國開展肺功能檢查應用情況的首次調研結果指出，我國肺功能檢查應用失衡，基層衛生院基本沒有開展肺功能檢查；二級醫院較三級醫院少，接近90%的二級醫院尚未開展彌散功能檢查，75%的二級醫院沒有開展氣道反應性測定，初診中COPD的誤診率、漏診率較高。為了向基層醫院推廣肺功能檢查技術，高怡等［7］應各地醫學會和醫院的邀請，在廣東省、吉林省、海南省等多地多次舉辦或協辦肺功能檢查的國家級、省級繼續醫學教育學習班或舉辦肺功能檢查技術專題知識講座，向基層醫生講授肺功能知識，并在授課過程中穿插教與學的互動環節，讓學員親身參與和體驗肺功能檢查項目，更好地領悟檢查的方法和技術要點。郭娥［8］再次開展我國肺功能檢查技術應用現狀調查發現，我國的肺功能檢查臨床應用有所發展，但在技術質控、消毒、檢查方法和繼續教育等方面有待提高，大多數基層醫院人員配備不足，常由臨床醫師兼顧肺功能檢查操作人員工作，部分基層醫院即使配備了肺功能儀也很少開展肺功能檢查，醫務人員對肺功能檢查的重視程度不夠；肺功能檢查的知識普及率低，應用能力弱且缺乏系統的肺功能檢查培訓和技術指導等均限制了基層醫院開展肺功能檢查項目。張榮葆等［9］開展基層醫生對COPD相關知識的認知調查發現，基層醫生對肺功能檢查以及穩定期COPD患者的治療和管理方面認識不足，在COPD防治知識和規范化治療方面的培訓和繼續教育還很缺乏。

2SWOT分析

采用SWOT分析法綜合分析肺功能檢查技術實施的自身優勢、劣勢和當下外部環境的機會、威脅，探討肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構應用于呼吸系統慢性病篩查的可行性。2.1優勢分析。2.1.1肺功能檢查是診斷。COPD的主要手段關于COPD的診斷和防治策略中強調，肺功能檢查是診斷COPD的主要手段［10］。肺功能檢查對早期檢出呼吸道病變、診斷氣道病變的部位、鑒別呼吸困難的原因具有重要作用［11］。此外，該項檢查技術對評估肺部疾病的嚴重程度、藥物評定、評估外科手術耐受力及術后發生并發癥的可能性、勞動強度和耐受力的評估及對危重患者的監護等均有重要的臨床指導意義。2.1.2肺功能檢查的技術優勢有利于推廣肺功能。檢查是運用呼吸生理知識和現代檢查技術探索人體呼吸系統功能狀態的檢查，是呼吸系統疾病診斷、病情監測及療效評估的重要手段。臨床上常用的肺功能檢查包括肺容積檢查、肺量計檢查（肺通氣功能檢查）、支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗、肺彌散功能檢查、氣道阻力檢查及運動心肺功能檢查等［12］。該項檢查側重于了解肺部的功能性變化，可評價慢性呼吸道疾病患者的呼吸功能，發現患者是否有肺容量的改變、氣道是否保持通暢、呼吸肌肉功能是否改善，并對患者的氣流受限進行客觀判斷，進而判斷患者通氣功能障礙的類型以及嚴重程度［13］，是呼吸疾病的重要檢查手段，具有無創傷、重復檢測方便、靈敏度高、價格便宜等優點，適宜基層醫療衛生機構推廣。2.1.3肺功能檢查技術系列指南為基層實踐做重要指導。2015年鄭勁平教授及其團隊聯合全國呼吸學會及呼吸醫師協會制定成人肺功能檢查技術系列指南（2014—2019）共11部［14-24］，其中由王辰院士等呼吸系統疾病基層指南編寫專家組聯合的《常規肺功能檢查基層指南（2018年）》，內容包括常規肺功能檢查的目的、適應證、禁忌證和交叉感染的防范，常規肺功能檢查內容，常規肺功能檢查的操作標準和質量控制，支氣管舒張試驗檢查，便攜式肺功能儀的臨床應用，肺功能診斷報告解讀，肺功能檢查在慢性氣道疾病診斷和管理中的應用等內容［23］。系列指南的尤其是基層版常規肺功能檢查指南是基層醫師或技師開展呼吸系統慢性病篩查和疾病診斷的重要指引與參考。2.2劣勢分析。2.2.1肺功能檢查結果準確性受多種因素影響。肺功能檢查操作過程容易受到多方面因素干擾影響其準確性。凡是能影響呼吸頻率、呼吸幅度和氣體流速的生理、病理因素均可影響肺通氣功能，而這些因素有可能來源于儀器設備、受試者或操作技術人員。譬如檢查儀器定標、質控是否規范，會對檢查結果準確性造成影響；實際檢查過程中，部分患者不能完全理解操作人員的引導亦會對檢查結果的準確性造成影響［25］。2.2.2肺功能檢查從業人員水平參差不齊。我國目前尚無肺功能檢查技術人員的資格認證程序、準入制度和管理規范。在國內開展肺功能檢查的實際工作中，肺功能檢查技術人員專業背景廣泛，大多通過“師帶徒”的方式培養，多數沒有接受任何正規培訓且多無扎實的醫學理論基礎。我國三級醫院的肺量計檢查報告質量，完全符合美國胸腔學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）的肺活量測試質量控制標準的僅占7.2%［26］。我國肺功能技術人員的質控水平亟需提高，基層醫院更應重視。2.3機會2.3.1呼吸系統慢性病防控政策新進展：肺功能檢查。已被列入常規體檢項目隨著我國COPD的發病率和病死率逐年上升，防治形勢嚴峻，引起國家的重視。根據我國慢性病流行和防治情況，《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）》提及“到2015年，40歲以上COPD患病率控制在8%以內”的目標［27］。2014年，原國家衛生和計劃生育委員會印發的《中國居民慢性病與營養監測工作方案（試行）》，將COPD納入國家慢性病監測體系［28］。2017年1月國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》明確實施慢性病綜合防控主要任務，加強慢性病的篩查和早期發現。完善以政府主導的慢性病綜合防控協調機制，優化防控策略，建立以基層為重點的慢性病防控體系，將肺功能檢查納入常規體檢［29］。2.3.2我國肺功能檢查質控體系建成助力技術推廣。肺功能測試數據的可靠性有賴于標準的方法和嚴格的質量控制，肺功能檢查質量控制水平成為評價呼吸內科質量的重要內容。國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心于2015年牽頭啟動了全國肺功能檢查臨床應用與質量控制規范化培訓項目［6］，創建全國肺功能檢查質控總中心，全面負責肺功能檢查規范化檢測及質量控制體系建設的頂層設計、組織和實施工作。構建肺功能檢查三級質控管理體系與肺功能質控協同研究網絡，開發基于云計算及大數據共享技術，提供遠程肺功能數據質量控制、判讀分析服務，建立肺功能檢查質控與臨床評估數據庫，創建全國肺功能設備質檢平臺，開發肺功能設備質檢登記管理系統，建立肺功能設備的質檢標準化程序。開展全國肺功能檢查質控指標的評價研究，動態監測我國肺功能技術的質控水平。肺功能檢查質控體系的完善，為在基層呼吸系統慢性病篩查應用提供技術保障。2.4威脅。2.4.1基層醫療衛生機構對于開展肺功能檢查意識薄弱。許揚等［30］研究指出基層醫生對COPD防控意識淡薄，對疾病相關知識、藥物的使用和作用評價、肺功能檢查及穩定期患者的治療和管理方面的認識不足。大多數基層醫院對肺功能檢查技術的認知淺薄、使用意識不高。一項基層醫生對COPD相關知識認知情況的調查顯示，僅43.0%的基層醫生掌握COPD的臨床表現，不足20.0%的基層醫生掌握COPD的藥物治療，分別有67.7%、67.5%的基層醫生基本掌握COPD的定義、危險因素以及非藥物治療方法。2.4.2社區居民對呼吸系統慢性病早防早治意識薄弱。社區居民對慢性呼吸系統疾病早防早治意識薄弱，不甚了解肺功能檢查對篩查早期呼吸系統慢性病的作用和意義。原衛生部印發了《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》，將高血壓、糖尿病等慢性病納入國家基本公共衛生服務項目，加強高血壓和糖尿病患者的規范化管理，提高社區高血壓、糖尿病管理率以及居民疾病知曉率［31］。近20年來，高血壓、糖尿病的規范防治深入民心，社區居民疾病知曉率和參與疾病管理的積極性較高。但與此相比，呼吸系統慢性病的防治體系建設滯后，疾病管理遠未受到重視，在社區居民層面對呼吸系統慢性病的疾病認知和健康教育尚且不夠。

3缺乏健康促進的支持

盡管《“十三五”衛生與健康規劃》公布肺功能檢查已被列入常規體檢項目，但在醫療衛生機構（包括基層醫療衛生機構）尚未見有足夠的健康促進策略推動肺功能檢查應用于呼吸系統慢性病的篩查。相比血壓、血糖的測量，肺功能檢查尚未廣泛走進居民的視野，更談不上深入人心。國家相關衛生行政部門尚缺乏對肺功能檢查納入體檢項目的具體支持措施，譬如衛生經費支持、基層醫療人力增配等。社會環境中尚缺乏有關肺功能檢查對呼吸系統慢性病早防早治的公益宣傳，社區范圍缺乏動員轄區居民對肺功能檢查的認知等。3策略建議3.1加強基層醫療衛生機構肺功能檢查質量控制。3.1.1強化基層醫療衛生機構肺功能檢查規范化質量控制體系建設。肺功能檢查是呼吸疾病診斷的關鍵技術，其質量控制至關重要。建議由國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心進一步優化基層醫療衛生機構肺功能檢查規范化檢測及質量控制體系建設的頂層設計、組織和實施工作，改善肺功能檢查技術的質量管理要點，包括場地環境、儀器設備、人員配備和管理制度；著手提升現行的肺功能檢查技術質控要點指標包括：（1）肺量計檢查設備定標率；（2）肺量計檢查質量合格率；（3）肺量計檢查報告合格率；（4）肺量計檢查結果判讀正確率。3.1.2開展質控指標的評價研究。建議開展全國基層醫療衛生機構肺功能檢查質控指標的評價研究，根據肺功能檢查項目實施開展的過程中遇到的客觀和/或主觀因素，確定權重系數，結合專家權威系數、專家協調系數等分級分類確認指標體系，包括判斷性指標和數值型指標，使得肺功能檢查質量控制工作有規范有準則可依，使檢查所獲取的數據具有更高的科學性和可靠性，能更好地評價質量控制工作，動態監測我國基層醫療衛生機構肺功能檢查技術的質控水平。3.2提升基層醫療衛生機構肺功能檢查技術從業人員水平及強化對呼吸系統慢性病篩查技術應用意識。3.2.1提升基層醫療衛生機構從業人員水平?；鶎俞t療衛生機構肺功能檢查技術人員的業務水平是成功測定肺功能的重要先決條件，不規范的操作有可能導致臨床誤診、漏診。因此，提高其業務水平尤為重要。建議國家有關部門制定肺功能檢查技術人員準入資格，聯合專家組制定該項技術掌握的行業認證標準；基層醫療衛生機構應鼓勵肺功能檢查技術人員參加理論與技能培訓，并設置專人專崗。從業人員自身應充分利用數據網絡技術，在全國肺功能網絡數據審查平臺基礎上，實現國內肺功能檢查報告質控，定期進行肺功能診斷疑難報告的網絡專家會診討論，及時解決肺功能檢查在操作、質控、診斷實踐中遇到的難題，提升肺功能檢查技術人員專業能力和技術水平。3.2.2強化基層醫療衛生機構對呼吸系統慢性病篩查技術的應用意識解決基層醫療衛生機構對呼吸系統慢性病篩查技術的應用意識薄弱問題，首先基層醫療衛生機構開展呼吸系統慢性病篩查要由“被動”向“主動”轉變，積極推進基層醫療衛生機構呼吸系統慢性病防治體系建設和服務能力提升，加強基層醫療設備設施、人力支援配備，完善肺功能檢查技術在基層推廣實施的條件，將肺功能檢查項目納入40歲以上社區人群常規體檢內容，績效補償激勵基層醫生開展呼吸系統慢性病篩查，鼓勵社區居民進行肺功能檢查，逐步提供肺功能檢查等服務。3.3加強呼吸系統慢性病的健康教育與促進。3.3.1加強健康促進。建議當地衛生行政相關部門。協調社區、家庭和個人，促進其履行各自對健康的責任，共同維護和促進健康。組建健康促進委員會協調社區資源保障居民健康，組建專家團隊為呼吸系統慢性病防治提供講座培訓、宣傳動員、招募檢測、干預實施和效果評價等措施，并及時合理調整相關健康促進策略。3.3.2提高居民健康素養建議基層醫療服務機構提高健康教育服務能力，通過廣泛開展健康宣教和利用新媒體拓展醫學科學知識普及工作，提高居民對呼吸系統慢性病的認知水平，增強呼吸系統慢性病防治意識，培養居民良好的健康生活行為習慣。提高百姓疾病知曉率，相信呼吸系統慢性病的可治可防等方面的健康素養，促使其行動起來，踐行健康中國理念，主動參與健康行動。3.4國家衛生行政部門調研并克服肺功能檢查技術。在基層醫療衛生機構推廣的阻力基層醫療衛生機構建設能力參差，場地、人力資源、支持建設經費不足也很大程度上限制了基層呼吸系統慢性病防控工作開展。建議國家衛生行政部門積極組織專家小組開展關于肺功能檢查技術在基層呼吸系統慢性病防控工作中推廣存在困難的調研，調研可包括基層醫療衛生機構開展肺功能檢查項目工作的建筑場地、人力比例需求、設備購置、檢查費用納入醫保比例情況等方面，梳理實際存在問題，理清建設發展思路并形成指令性文件促進克服困難，能夠逐級、逐個突破瓶頸，并鼓勵建設肺功能檢查項目推廣示范基層片區，助力呼吸系統慢性病防控工作實施，推動肺功能檢查技術在基層應用普及。

4小結

肺功能檢查技術在基層醫療衛生機構的推廣是實現呼吸系統慢性病早期篩查的一項重要舉措。把握好現階段基層醫療衛生建設政策利好的形勢，發揮肺功能檢查技術在呼吸系統慢性病診斷中的優勢，揚長避短，有利于呼吸系統慢性病患者的及時發現和早期干預，降低呼吸系統慢性病的發生率和/或減緩疾病進程。作者貢獻：張冬瑩、姚彌進行文章的構思與設計；張冬瑩、高怡進行文章的可行性分析；高怡進行文獻/資料收集；張冬瑩進行文獻/資料整理；張冬瑩、簡文華撰寫論文；鄭勁平進行論文的修訂；鄭勁平、鐘南山負責文章的質量控制及審校；張冬瑩、鄭勁平對文章整體負責，監督管理。

作者:張冬瑩 高怡 簡文華 姚彌 鄭勁平 鐘南山