公立醫院成本核算失真的可能性

導語：公立醫院成本核算失真的可能性一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）提出了公立醫院改革的基本路徑，與醫院成本核算密切相關的一段表述為“建立公立醫院科學補償機制，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫保支付方式改革、規范藥品使用和醫療行為等措施，留出空間，同步理順公立醫院醫療服務價格，建立符合醫療行業特點的薪酬制度?！鄙鲜龈母锟梢院唵伪硎鰹?，減除醫院藥品收益，提高服務性醫療項目收益和醫保補償，在新平衡中實現補償機制變革，它們都以公立醫院各層次的成本精準核算為基本前提，而成本核算必須以醫院的治理制度改革為前提，否則將成為無法邁出的第一步。

醫院成本的邏輯劃分

為方便分析和推算，本文以醫療服務項目成本為研究對象，包括直接成本和間接成本。直接成本是指為提供某醫療服務項目而發生直接貢獻或聯系的物料和人力耗費，間接成本是指與該項目難以形成直接量化關系的資源投入，主要包括水電燃料、固定資產折舊成本、管理費用、營銷費用等，一般以按人頭、面積或其他方式進行分攤[1]。

本文主要研究醫療服務項目的直接成本，為方便理解將其劃分為理想成本、實際成本和測算成本三大類，其內容和大小關系分別為：理想成本是指按照公立醫院所在時點和地點，按照當時最高效率的生產和管理方式提供該醫療服務項目所需的成本，是醫院運營所追求的最理想目標，也是監管者最想獲得的數據，現實中難以精確測算，一般只能通過大量數據的平均獲得一個估計值；實際成本是該公立醫院在常態的運營過程中提供某項醫療服務項目的真實消耗成本，是一個波動值，受醫務人員的執業行為和醫院成本管理能力影響較大；測算成本是指各利益相關方委托的成本測算小組按照一定的核算方法測算出的成本數值，是現實中可以獲得并用于政策制定和評價的數值，受核算者、核算對象和醫院管理信息系統的影響較大。三者的關系為：測算成本>實際成本>理想成本。因為醫務人員和醫院管理者不是機器人，在現實工作中不可能做到完美無缺或毫無浪費，因此理想成本是三種成本概念中的最小值，也是醫院和監管方的理想目標。根據現行的公立醫院補償政策，可以得出以下公式：

醫療服務項目價格=測算成本*（1+浮動率）

價格制定部門在獲得某項醫療服務項目的測算成本后，考慮到成本測算的不準確性和醫務人員的其他付出，為提高醫方積極性，應該給予測算成本一個正的浮動率作為項目價格。在后付制下，通過醫?；鸹蛘哓斦ｍ椦a償醫方；在預付制下，通過總額預付補償醫方。無論是哪種補償辦法，都以測算成本及價格作為整個醫院成本核算體系的基本單元，其中蘊含了醫務人員、管理人員的勞務費用和醫院的可變成本和部分固定成本。在成本核算過程中，醫方既是成本數據的提供者，更是成本信息的制造者，當明白了測算成本在醫院補償機制中的作用后，理性的行為是降低實際成本，提高測算成本，這樣無論在后付制還是預付制下都能保證自己的收益最大。

醫院成本核算的目的

政府部門對測算成本的利用目的是，公立醫院是國家提供公共醫療衛生服務的機構，為體現公益性，醫院最好能做到“用多少就收多少、能回本就行”，在國有資產保值的前提下醫院收益率越接近“0”越好，即公立醫院“不掙錢”。在舊的醫療服務項目成本核算中，浮動率甚至是負值，就導致了醫務人員的知識、技術和經驗價值沒有得到體現，造成醫院“政策性”虧損，于是以藥品加成政策給醫院以彌補虧損的途徑[2]。在新的醫療服務項目成本核算中，政府充分考慮了這個問題，于是默認測算成本可以稍高于理想成本并給予一定的正浮動率，符合既定的改革趨勢，這個判斷從近5年來全國醫院檢查、檢驗收入和新服務項目收入占比的大幅增加得到證明。醫療保險部門對測算成本的利用目的是，因為醫保補償=醫療服務項目價格*補償比例=（測算成本*（1+浮動率））*補償比例，按照“以收定支、開源節流”的基金管理原則，測算成本越低，浮動率越低，補償比例越小，補償額也就越小，基金也就越安全，更符合醫保部門的政績目標。因此醫保、物價等部門對醫院的理想成本已經到了無比渴求的地步，原因在于：一是制定既能補償醫方又能緩解患者負擔的醫療服務項目合理價格；二是有助于實現按病種付費，化解分解收費和套餐收費問題；三是使用年度總預付制，降低醫保資金補償壓力，掐斷醫院的盈利鏈，使之回歸公益性。醫院對測算成本的利用目的是，醫院業務總收入=患者消費總量*醫療服務項目平均價格=患者消費總量*（測算成本*（1+浮動率）），其中醫務人員的工資勞務成本已經打在每項測算成本中，即醫院員工收入=f（測算成本）；醫院發展資金（結余留用總額，獎金）=f（醫院業務總收入-實際業務總成本）；于是，醫院發展資金=f（患者消費總量*（測算成本*（1+浮動率））-實際業務總成本）。在現行的醫院財務制度下，提高患者消費總量，推高測算成本，提高浮動率，通過內部成本控制降低實際總成本，醫院獲利最大。以上推導說明，醫院發展資金、醫院員工收入與測算成本都成正比關系，而測算成本主要來自于醫院管理信息系統，取決于參與數據測算的醫務人員、管理人員和總會計師的態度和能力。身為醫院一員，與自己以及整個醫院為“敵”，成為醫院成本核算團隊最困難的選擇。從經濟學角度看，在信息不對稱的影響下，我們有理由推斷測算成本比實際成本大。

醫院成本核算的體制性困境

因此，以醫院成本核算為手段，改革醫院補償機制、醫療保險付費方式和薪酬制度，實質是“以技術性手段解決政治性問題”，其推進難度和效果可想而知。1.激勵不相容。在現行體制下公立醫院成本核算的第一個偏離原因是醫院、政府和患者的激勵不相容。目前醫院的補償方式仍以按項目付費（Fee-for-Service）為核心，薪酬制度仍以按工作量付費（workloadtopay）為核心[3]，患者付費量與醫院所得成正比，醫保補償與測算成本成正比，醫院人員的收入與測算成本成正比，醫方和患方的激勵不相容，核算出的成本越高，醫院所得越多；醫療保險補償額和政府補助額與測算成本成正比，醫院的財務安全度也就與測算成本成正比，政府和醫院激勵不相容，核算成本越高，政府花費越多，醫院越安全。兩種激勵不相容共同決定了醫院成本核算將被層層推高，以上論述從實行DRGs及總額預付制的西方國家醫院逐年要求增加病種補償額度和升級病種組合的趨勢可以獲得佐證[4]。切斷患者付費、醫保補償、政府資助和醫院所得之間的正向聯系，是公立醫院成本核算需要的第一重糾偏。2.信息不可靠。在現行的治理制度下公立醫院成本核算的第二個偏離是醫院核心財務信息的不可靠。對監管部門而言，醫院內部業務信息系統像一個不甚透明的“黑匣子”。醫院測算成本信息只能由醫院管理部門提供，在醫院方與成本數據需求方激勵不相容的前提下，成本信息的提供者有動機也有能力按照他們的意愿生成相關數據。目前有研究設計出了從醫院管理信息系統抓取相關字段，從而自動生成總成本的醫院成本核算模型，將來能進一步開發出與醫院管理信息系統對接的成本核算軟件，不需要院方手工填寫就能自動生成成本信息并上報需求部門[5]，但本文預測，當醫院管理者明白了醫院相關數據字段與總成本之間的聯系，明白了醫院的測算成本與補助額、勞務費之間的相關關系，調高相關數據以獲得發展所需的成本核算值是可以預見、難以察覺的理性行為。使用無利益關聯的外部會計機構測算醫院成本數據可以在一定程度上提高醫院成本信息的可靠性，但其正當性與合法性在現行的公立醫院治理制度下將受到既得利益方最大程度的質疑，而且其測算成本花費較大，結果也不一定能獲得醫院方的接受。3.結果不適用。市場環境的變化與治理制度的改變，都會引起測算成本較嚴重的失真。目前可以預期的市場變化是社會資本對醫療服務市場份額占有率的上升和分級診療可能帶來的醫療服務消費的下移，假如以公立醫院實現規模經濟時的測算成本作為市場份額重新劃分后補償的依據，醫院可能會入不敷出；公立醫院的治理結構從完全的行政化向完全的私有化變革時，作為所有者代表的政府其剩余索取權和收益權越來越小，獨自面對的市場風險也越來越大，則測算成本就會越來越失真。盡管公立醫院的所有權一直保持著國有公立的形象，實際上由于醫院管理的專業性和復雜性，經營管理者才是醫院社會功能的執行人，當經營管理者與政府機構通過增加中間層來實現進一步的分割，成本核算結果與剩余索取收益權的聯系更加密切，醫療服務項目測算成本越高，醫院經營管理者獲得的剩余部分就越真實、越穩定。因此，在市場環境和治理制度尚未最終確定前，公立醫院現在的成本核算結果不能作為新政策制定的依據。

醫院成本核算的糾偏

要解決激勵不相容引起的醫院測算成本失真問題，關鍵是通過激勵機制改革使各利益相關方的行為獲得一致。必須通過內部薪酬制度與補償機制改革首先切斷公立醫院與患者付費之間的直接聯系，而代之以服務質量和資源節約為付費標準的績效考核體系；通過治理制度變革使政府能真正掌握公立醫院內部信息，同時大膽授予公立醫院經營者完整的剩余收益權，簡而言之，使公立醫院的成本和收益信息完全公開透明，同時給醫院經營者足夠的剩余索取權，醫院結余越多，醫院可留用比例越高，醫院有利可圖時才能促使醫療服務項目測算成本進一步接近理想成本，也可促使醫院加強成本控制管理，使實際成本進一步接近理想成本，使用利益導向解決信息不可靠問題。

作者:農圣 單位:右江民族醫學院公共衛生與管理學院

參考文獻

1鄭萬會，，等.醫療項目成本核算的思路與方法探討[J].中國衛生經濟，2013,32(4):81-83

2陸正洪.我國現行醫療服務價格成本補償結構研究[J].中國衛生經濟，2014,33(12):63-65

3WinnieYip,WilliamHsiao.HarnessingtheprivatisationofChina'sfragmentedhealth-caredelivery[J].TheLancet，2014(384):805-818

4RiceT,RosenauP,UnruhLY,BarnesAJ,SaltmanRB,vanGinnekenE.UnitedStatesofAmerica:Healthsystemreview[M].HealthSysteminTransition，2013,15(3):1-431

5江蒙喜，李衛平.縣級醫院科室成本核算標準化研究[J].中國衛生經濟，2014,33(10):94-96